省医保局整改《问政山东》节目曝光问题：检查定点医药机构40380家，追回医保基金2087万元

5月23日，省医保局参加了《问政山东》第十二期直播问政，节目曝光问题整改及举一反三、构建长效机制情况如下：

曝光问题整改情况

节目播出当晚立即召开整改工作部署会，成立5个工作组直奔相关市进行现场核实和督查督办。问政以来，多次召开局长办公会、专项部署会、进展调度会，研究制定11个文件，逐一明确问题整改时间表、路线图、任务书、责任状，严格实行日调度、挂牌督办、销号管理，期间先后调集专家力量分两批派出14个暗访组赴各地检查整改情况。同时，迅速将曝光问题处理意见建议函告相关市党委、政府，要求彻查彻改，严肃问责。

（一）关于医疗机构欺诈骗保问题。经查，菏泽中大慈善医院存在套餐式检查（治疗）、过度检查、耗材加成超出标准、虚记上传结算费用等问题，目前已解除该医院医保定点协议，追回医保基金18.8万元，罚款94.1万元；菏泽万和医院存在涉嫌虚假住院、财务及药品进销造假、转移隐匿证据、办医条件不达标、骗取医保基金等问题，目前已解除该医院医保定点协议，全面终止医保结算业务，暂停执业活动，公安机关已经立案侦查，批捕7名医院涉案人员，目前案件仍在审理中。菏泽市纪委监委对市、区两级卫健、人社、医保以及有关区政府、街道办事处等相关17人分别提出辞退、党内严重警告、党内警告、诫勉、通报批评、批评教育等问责处理意见。

（二）关于医保个人账户“一卡通行”问题。经查，青岛万和泰药业有限公司因搬迁未及时变更地址信息，导致节目播出时误认为“一年前就倒闭了”；青岛市即墨区人民医院、即墨区中医院将POS机安装在了住院部、未安装在门诊部，且未张贴可到住院窗口刷卡的告示，导致群众认为无法刷卡；淄博市淄川区中医院在记者暗访时，正值专用银联网络更换升级，导致无法异地刷卡；邹平市人民医院因当时设备供应紧张，未同时在住院处、门诊部安装POS机。上述问题已全部整改到位。青岛市对市、区有关医保系统责任人，有关医疗机构、有关企业提出通报批评、扣罚工资、调离岗位等问责处理意见。

（三）关于丢失发票医保报销问题。经查，莒县在落实省、市有关政策时存在理解不一致、执行不彻底等问题，导致患者不能报销；嘉祥县因工作人员对发票丢失报销的有关政策和业务不熟悉，表达不准确，导致问题发生。工作组及时督促当地医保部门进行了整改，向当事人作了沟通解释，并按规定对有关费用进行了报销。济宁市对嘉祥县有关责任人提出停职检查的问责处理意见；日照市对市医保、县人力资源社会保障和医保部门提出批评教育、提醒谈话的问责处理意见。

（四）关于药品同城不同价问题。经查，济南市4家医院均通过省药品集中采购平台采购谷维素片，采购价格低于平台挂

网价格，且实行零差率销售，符合国家规定；肥城市中医院违规网下采购且高于挂网限价销售血塞通滴丸，工作组当即责令该医院逐人退还差价，目前共566人次、3611盒、28888元的退赔工作已全部完成。泰安市对涉事医院作出通报批评，按照违规金额5倍扣款等处理意见。

举一反三、构建长效机制情况

（一）全面开展“大排查、大整治、大提升”行动。按照整点、查面、改作风的思路，坚持问题导向，举一反三，在全省开展“大排查、大整治、大提升”行动。一是针对欺诈骗保问题，在全省开展打击欺诈骗保“风暴行动”。在医保部门还没有专业执法机构和人员队伍的情况下，充分借助第三方专业力量，通过交叉检查、精准筛查、重点督查等方式，全面排查整治。自问政山东以来，全省共检查定点医药机构40380家，发现存在问题4377家，约谈限期整改2633家，通报批评449家，暂停定点协议807家，解除定点协议608家，行政处罚91家，移交司法机关4家，追回医保基金2087万元。二是针对医保个人账户“一卡通行”问题，制定整改落实细化工作要求，对首批试点异地刷卡的920家医院、497家药店逐一核实比对、刷卡测试。对因搬迁等原因及因违规而暂停异地刷卡的部分医药机构，已通过公众号、网站、媒体等方式向社会公布，并在原址张贴告示，同时相应增补新的异地刷卡医药机构。除部分医院因住院、门诊在同一窗口结算只需安装一台刷卡机具外，其他医院均在住院、门诊窗口各安装一台刷卡机具，并设置了异地刷卡标志和监督电话。三是针对丢失发票医保报销问题，在全省范围内开展核查比对专项行动，全面梳理丢失发票人次，逐一核实报销，并组织开展窗口经办人员全员业务培训，利用媒体、微信等向社会发布通知让群众知晓。目前，全省累计登记丢失发票937人次，核实933人次，报销904人次，已报销费用722.5万元。四是针对药品同城不同价问题，在全省范围内开展了公立医疗机构是否存在违规网下采购、高于挂网限价采购、高于采购价售药等情况大排查、大整治，全省共排查公立医疗机构2282家，对存在问题的都严格依法依规进行了整改。

（二）深入开展整改工作作风专项行动。结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，印发《关于在全省医保系统开展整改工作作风专项行动全面提升医保服务质量水平的通知》，利用一个月的时间，在全省医保系统全面查摆整改“官僚主义、形式主义”“政策空转、不抓落实”“脱离群众、业务不熟、调研不足”“不细不实、管理松软”等４个方面的16个突出问题，并结合新部门实际全面开展业务政策培训，让新部门全面承接和掌握业务工作和政策，进一步转变作风，狠抓落实，努力打造政治坚定、作风过硬、业务优良、勤政廉洁、保障有力、服务为民的医保铁军。

（三）建立健全制度机制。围绕推进打击欺诈骗保制度化、规范化，制定了山东省医疗保障行政执法信息公示办法、行政执法全过程记录办法、重大行政执法决定法制审核办法，起草了医保基金监督管理办法。围绕丢失发票报销，进一步规范完善了报销和办理规定。围绕医疗机构药品采购工作，在全省全面启动公立医院联合采购，推动16市建立公立医疗机构药品和医用耗材采购联合体，积极探索逐步形成统一药品耗材采购目录、统一采购价格、统一支付、统一配送，构建带量采购、量价挂钩、以量换价的联合采购新机制，切实降低药品价格，解决同城不同价的问题，增强人民群众获得感。目前，临沂、泰安、威海、烟台、青岛、日照等市已启动联合采购工作。围绕提高医保经办服务效能，加快推进医保服务标准化建设，全面梳理医保经办服务事项和流程，加快制定全国首个医保经办地方标准，着力打造“经办程序最简、证明材料最少、办理时限最短、服务质量最优”的医保经办服务品牌。

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