完善激励措施 方便群众投保

山东省政府新闻办定于2023年12月14日（星期四）15:00举行新闻发布会，邀请省医保局负责同志等解读《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》。齐鲁网、闪电新闻现场直播，敬请关注。

新闻界的各位朋友，女士们，先生们： 大家下午好！欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。 今天，我们邀请省医保局副局长黄晓军女士，待遇保障处处长李伟光先生，济南市医保局党组书记李文秀女士，淄博市医保局局长陆汉明先生，解读《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》，并回答记者提问。 首先请黄晓军女士介绍有关情况。

新闻界的各位朋友，女士们、先生们： 欢迎参加今天的新闻发布会！首先，对大家长期以来给予山东医保工作的关心支持表示衷心的感谢！ 定制型商业医疗保险是政府支持推动、市场机制运作、与基本医疗保险有序衔接的一种医疗保障形式，已在我省各市实施3年了，取得了一定成效。为推动定制型商业医疗保险规范发展，省医保局联合国家金融监督管理总局山东监管局等12个部门单位制定了《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》（以下简称《意见》）。下面，我简要介绍一下《意见》的主要内容。 《意见》明确了我省定制型商业医疗保险工作目标，对扩大投保范围、优化投保举措、完善赔付机制、规范承保主体、加强投保资金管理使用、畅通咨询投诉渠道、提升经办服务水平、创新增值服务等工作，提出了相应的具体措施，主要体现在以下4个方面：

一、科学合理定位，明确发展目标。定制型商业医疗保险作为多层次医疗保障体系的组成部分，其特殊性在于政府支持推动、与基本医疗保险有序衔接。《意见》提出到2025年参加基本医疗保险人员投保率达到30%以上，保险赔付占医疗总费用比例逐步提高；建立起政府支持推动、市场机制运作、保费资金稳健运行，与基本医疗保险有效衔接、有益补充的定制型商业医疗保险制度。 二、完善激励措施，方便群众投保。一是进一步扩大投保人员范围。之前，各地普遍规定，只有在当地参加基本医保的参保人才能投保当地定制型商业医疗保险。《意见》明确，除本市基本医疗保险参保人员外，对参加了省内其他统筹区基本医疗保险的、在本市工作的单位职工或在校学生，也可投保定制型商业医疗保险；当年的退役军人及新生儿可在参加基本医疗保险时同步投保。二是实施投保优惠激励措施。对连续投保且未出险人员、以家庭为单位（3人及以上）投保、企业为本单位职工团体投保，可适当降低赔付起付线（包括家庭共享赔付起付线）、提高赔付比例等投保优惠激励。适当降低无既往症年轻人保费，优化投保年龄结构。鼓励实施父母投保其未成年子女免投保享受待遇机制，助力构建育儿友好型社会。三是发挥单位补充医疗保险的协同配合作用。企业根据国家政策规定为职工支付的补充医疗保险费，不超过职工工资总额5%标准内的部分可在企业所得税税前扣除。四是发挥多部门作用，鼓励困难群众投保。民政、乡村振兴等部门和工会、妇联、残联等群团组织，要立足部门职责，引导社会力量积极参与，鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险，提高困难群众多层次医疗保障水平。五是提升医保个人账户支付功能。完善医保个人账户家庭共济功能，下一步开通省内跨市为直系亲属（配偶、子女、父母）投保支付服务，建立完善代扣代缴制度，为直系亲属投保提供方便。

三、完善赔付机制，规范赔付范围。《意见》规范统一了赔付范围、赔付责任和赔付标准，着重解决重特大疾病个人负担、基本医疗保险报销后个人负担和基本医疗保险目录外医药费用，并可根据经济发展水平不断优化调整，增强了各市赔付待遇均衡性。同时《意见》要求加强投保资金管理使用，规定了年度赔付率不低于80%的要求，可以3年为周期进行评估，确保资金最大限度用于投保群众就医保障。 四优化经办服务，维护群众权益。一是畅通咨询投诉渠道，建立赔后访问机制，对获得赔付的人员进行回访，提升投保人员的获得感和满意度。二是加强医保与商保的信息汇聚共享，提高投保运营服务掌办网办效率，开通线上“一站式”理赔服务和线下7个工作日快赔服务。三是优化理赔资金支付定点医疗机构的流程，提升定点医疗机构资金拨付效率，减轻个人垫付资金压力。四是要求各市在目前开展的健康查体、口腔保健、线上问诊、健康自测、重疾早筛、导医服务、上门护理、健康咨询等基础上，开发贴近群众生活、具有本地人文特色的增值服务产品，打造山东定制型商业医疗保险服务品牌。 下一步，我们将积极行动，落实《意见》各项政策要求，督促做好投保、理赔等各方面服务工作，切实加强监督管理，真正发挥好定制型商业医疗保险惠民保障作用，增进投保群众福祉，提高我省群众的获得感、幸福感和安全感。 谢谢大家！

现在回答记者提问，提问前请通报所在新闻机构名称。

刚才介绍了《意见》的内容，请问，出台《意见》是基于哪些考虑？对促进医疗保障工作有什么样的意义？

定制型商业医疗保险是根据完善多层次医疗保障体系建设要求，推出的一种保障形式。2020年《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。山东省委、省政府出台了实施方案意见，明确提出着力构建多层次医疗保障制度体系，进一步增强保障能力，更好满足人民群众多层次多样化医疗保障需求。党的二十大报告将“促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险”作为健全社会保障体系的一项举措。这些要求都为加快推动定制型商业医疗保险健康发展提供了政策依据。 从我省发展情况看，我省已经建立起基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系，为全省群众看病就医提供了基本医疗保障。但定制型商业医疗保险等补充医疗保险制度尚未充分发挥补充保障作用，特别是在降低基本医保政策范围外个人负担方面，需要加快发展步伐，以适应全面深化完善多层次医疗保障体系改革发展的要求。自2021年以来，各市相继实施定制型商业医疗保险，按照“一城一策”，推出具有各市特点的“惠民保”，基本医保报销后，各市“惠民保”对符合理赔规定的费用又进行了补充保障，实现了与基本医保的衔接。 虽然这项工作取得了一定成效，但还存在一些需要规范完善的地方，比如，政策知晓率还不够高，提升投保率还有较大空间；理赔责任范围还不够规范，各市之间还不均衡统一，等等。针对这些问题，13个部门单位研究制定了《意见》，围绕更好保障投保人权益、更好发挥多层次医疗保障体系作用，进一步规范定制型商业医疗保险管理，提升保障能力和水平，推动定制型商业医疗保险可持续健康发展。

根据刚才介绍，我们了解到山东定制型商业医疗保险启动已经3年了，请介绍一下具体运行情况？

定制型商业医疗保险实施3年来，主要取得了四个方面的成效。 一是投保理赔覆盖面逐步拓展。2022年—2023年全省定制型商业医疗保险投保人数达到2733万人，保费收入累计超过31.8亿元，截止今年11月底，共理赔人数54.93万人、150.5万人次，赔付25.01亿元，2022年全省平均赔付率为85.76%，有的市达到90%以上，确保群众投保资金最大限度的用于提高医疗保障水平，对缓解因病致贫、因病返贫发挥了积极作用。 二是聚焦群众重特大疾病保障，努力减轻高额医疗费用负担。及时将治疗肿瘤等疾病的昂贵特药纳入赔付，各市特药保障清单平均超过20种；在创新药方面，2022年以来，将治疗乙肝、系统性红斑狼疮、糖尿病肾病等7个创新药纳入定制型商业医疗保险赔付责任范围。从2022年度理赔数据看，投保人年度医疗费在10万元以上的，经定制型商业医疗保险赔付后，在基本医保报销基础上提高了5.8个百分点；20万以上提高了8.9个百分点，减轻了群众重特大疾病负担。 三是投保理赔服务更加便捷。建立起衔接医保部门、承保机构、第三方平台、定点医药机构、投保单位和投保个人等服务保障体系，加强系统对接，搭建服务平台，推行掌办、网办和理赔“一站式”服务，开通24小时服务电话，提升了群众投保的体验感。比如，临沂市指导主承保机构加强“临沂保”客服中心建设，配备专线客服，与12345实现三方连线，快速解决疑难问题；滨州市指导承保机构创建“两专三优工作法”，打造理赔和服务两支专业化队伍，提供投保前端快速响应、中端及时理赔、末端管理完善的优质服务，赢得了投保人员的高度认可。 四是全社会的保险意识不断增强。定制型商业医疗保险在我省实施以来，各市注重宣传引导，相关部门、承保机构、用人单位及新闻媒体机构，采用喜闻乐见、通俗易懂的方式，运用典型案例，广泛宣传普及定制型商业医疗保险政策，群众“人人为我，我为人人”的保险意识普遍增强，对健康风险保障的关注度明显提升，群众医疗保障能力得到进一步加强。

请问定制型商业医疗保险产品与普通商业健康保险产品相比，具有哪些特点？

定制型商业医疗保险是一款由政府指导支持，市场机制运作，具有公益属性的商业健康保险，与普通商业健康保险相比，主要有以下4个方面的特点。 一是有配套政策支持。这次出台的《意见》，聚焦让群众获益，推出了一系列配套支持政策。比如，允许使用医保个人账户资金为自己和家人投保，根据前几年的统计数据分析，使用医保个人账户投保的资金占比达40%。下一步将升级优化医保个人账户共济功能，开通省内跨市共济，使用个人账户投保将更方便。比如，允许企业补充医疗保险资金为职工投保，享受税前扣除优惠政策。比如，鼓励各市引导社会力量积极参与，多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险，提高困难群众多层次医疗保障水平。 二是投保门槛比较低。参加基本医疗保险的群众，不受年龄、既往病史等限制，也无需体检，均可自愿投保。投保费用低，全省各市推出的“惠民保”人均保费在100元左右，最高的市149元，最低的市69元，赔付额度平均超过200万元，有11个市超过300万元，保障能力进一步增强。 三是与基本医保报销政策相衔接。在保障范围上，填补了基本医保与普通商业健康保险之间的保障空白，不仅将基本医保报销后政策范围内个人自付部分纳入赔付责任，还对政策范围外的费用进行赔付，特别是基本医保目录范围外昂贵的新特药及治疗罕见病的特效药等。在服务方式上，打通医院端医保商保信息对接，与基本医保联网结算无缝衔接，实行“一站式”“一窗口”服务，实现群众理赔“不跑腿”。对于跨省就医等暂时不能联网结算的，通过医保部门与承保机构信息共享，实现线下7日快赔服务。 四是对投保资金理赔率有明确规定。与普通商业健康保险不同，定制型商业医疗保险按照“保本微利、收支平衡”的原则运营，不以盈利为目的，投保资金“不惜赔”，除必要的运营成本经费外，原则上应全部用于投保人就医赔付，并可根据资金结余情况，动态调整产品的赔付率，保障群众的投保权益最大化。

据了解，济南市已连续四年发布“齐鲁保”产品，是一款专属济南市民的城市定制型普惠医疗保险产品。每年都对方案优化升级，请问今年“齐鲁保”产品有什么特点和优势？

“齐鲁保”是面向山东省省直和济南市参保群众的城市定制型普惠商业医疗保险项目，按照“政府引导、市场运作、个人自愿、保本微利”的原则设计，目前已推出了四期产品，每期都进行方案优化升级，初步形成了具有泉城济南特色的商业医疗保险品牌，今年产品具有以下四个特点和优势。 一是保障水平提高。齐鲁保2023版从医保目录内费用、医保目录外药品费用、特药费用等多个维度，为群众享受更高水平的治疗方案提供支持。最高保障额度由去年的300万增至345万；将住院、门诊慢特病纳入保障范围；责任一、责任二起付线由上年的1.7万元，降低到1.4万元，受益人群面扩大；将质子放疗费用纳入报销，为早中期肿瘤患者提供更多的治疗选择。增加了续保无赔款人员的优惠方案，原“齐鲁保2022”参保人员续保，如在2023年未达到齐鲁保赔付标准，2024年起付线降为5000元。齐鲁保2023版全方位的保障提升，为泉城百姓筑牢了风险抵御屏障。 二是关爱特殊人群。2024年退役军人办理完退役手续转业后，可随时在参加省直、济南市基本医保的同时购买齐鲁保；2024年出生的新生儿，若其父母均已购买齐鲁保2023版，可自动享受齐鲁保保障待遇，保障期限与普通参保人员一致。 三是理赔服务便捷。畅通齐鲁保赔付系统与基本医保信息系统，实现有效对接。以科技赋能打造全流程的便捷服务，实现“零垫资”“零跑腿”“零等待”。参保人在本地就医享受基本医保报销的同时，可以同步享受齐鲁保的“一站式”赔付，出院时即可实时结算，不需要参保人垫资、递交理赔材料；对异地就医等结算需求，参保人只需通过“齐鲁保”公众号线上申请，无需携带住院发票、费用清单等材料去商保机构理赔。 四是特色服务多样。参保人除享受齐鲁保产品待遇外，参保即可享受线上线下的购药折扣，以及健康管理、体检报告AI解读、幽门螺旋杆菌（HP）致癌毒株检查等特色健康服务。

据了解，淄博市推出的“齐惠保”在全省惠民保工作中起步较早，请问淄博市在“齐惠保”推广过程中，做了哪些工作。

“淄博齐惠保”自2020年推出以来，参保率一直维持在30%左右，目前已累计理赔10余万人次，累计为参保人减轻费用负担近5亿元。在具体工作推进过程中，主要采取以下措施： 一是坚持政府指导，各方齐抓共管。积极推动将“淄博齐惠保”宣传投保工作列为市委市政府重点工作，并形成医保部门加强指导、金融监管部门加强监督、各相关部门通力协助、多方力量全力宣传推动的良好格局，为“淄博齐惠保”的参保率长期保持在相对较高水平奠定了良好基础。 二是秉持惠民利民，不断优化方案。为提高受益面，结合运行情况，不断调整产品方案。除淄博基本医保参保人外，在淄工作人员及淄博户籍人员也可参保；投保费用逐步实现分档，赔付风险高的投保费用相对较高；报销比例参照大病保险报销设置，由固定比例逐步转为分档报销，体现救助大病、重病的原则。 三是聚焦困难群体，提高公益属性。2020年为助力脱贫攻坚，我市建档立卡贫困户投保费用为10元，免赔额降低至1万元。脱贫任务完成后，对低保、特困群体延续10元投保费用不变，保障每年100%参保；同时，每年投保期内积极组织开展“齐惠保爱心公益行”，联合多部门为困境儿童、百岁老人、消防官兵、环卫工人等特殊群体捐赠齐惠保，不断提升产品公益属性，增强社会认同。 四是创新宣传推广，赋予文化内涵。创新开展政府指导下的多部门联动，策划“淄博齐惠保杯广场舞”大赛等系列活动，通过多方式、多渠道的渗透式宣传，使“淄博齐惠保”推广期成为基本医保、市民保险意识、健康意识的教育期。同时，设计IP形象—齐宝，丰富了市民了解齐惠保的方式；打造以齐桓公等5位淄博历史人物为原型的“淄博齐惠保文创徽章”及系列周边产品，加深年轻群众对惠民保的感知和城市文化的认同，文创徽章出品后被我市博物馆永久收藏。 五是突破传统模式，齐享健康生活。为提高参保群众特别是未获赔付群众的获得感和体验感，2023年，“淄博齐惠保”突破传统健康增值服务模式，向参保群众提供涵盖购药、体检、洗牙、观影、购奶、景区门票等六个方面的打折、免减福利，使“淄博齐惠保”进一步融入百姓生活，提高参保群众的获得感。通过培养、引导参保群众的健康生活方式，引领“齐享健康生活”，助力“健康中国”建设。

记者提问就到这里。大家如有其他需要采访的内容，请联系省医保局办公室张思周，联系电话：51799991。 本次新闻发布会到此结束，谢谢大家！