山东加强医保基金常态化监管

山东省政府新闻办定于2024年5月15日（星期三）15:00举行新闻发布会，邀请省医疗保障局负责同志等介绍山东加强医疗保障基金使用常态化监管情况。齐鲁网、闪电新闻现场直播，敬请关注。

新闻界的各位朋友，女士们、先生们： 大家下午好！ 欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。 今天，我们邀请省医保局副局长王洪波先生，省卫生健康委二级巡视员陈国锋先生，省市场监管局价监竞争局局长邓林军先生，省医保局基金监督管理处处长神芳民先生，介绍山东省加强医疗保障基金使用常态化监管工作有关情况，并回答记者提问。 首先，请王洪波先生介绍有关情况。

新闻界的各位朋友，女士们、先生们： 大家下午好！欢迎参加今天的新闻发布会，首先，对大家长期以来给予山东医保工作的关心支持表示衷心地感谢！ 今年2月29日，省政府办公厅印发了《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，进一步健全完善了常态长效的基金监管制度机制，推动加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的常态化监管体系。下面，我简要介绍一下山东省加强医疗保障基金使用常态化监管工作有关情况。 以习近平同志为核心的党中央高度重视医疗保障制度改革，在健全基金监管制度体系等方面作出一系列重大决策部署，强化了基金监管顶层设计。省委、省政府建立了省政府领导为召集人的基金监管工作联席会议机制，出台了《山东省医疗保障基金监督管理办法》等规章制度，为加强全省医保基金监管提供了坚强有力保障。全省各级医保部门联合卫生健康、市场监管等部门，统筹推进医保基金使用常态化监管各项工作，不断提升监管智能化、制度化、协同化水平。

一、健全常态化监管方式。完善了飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五种常态化监管方式，形成全方位、立体式监管网络。一是飞行检查常态化。聚焦基金使用量大的定点医药机构和典型性违法违规问题，每年采取以上查下、交叉检查等方式，实施不预先告知的现场检查，推动问题查深查透、逐步规范解决。2021-2023年，国家和省级累计飞行检查定点医疗机构109家次，其中二级及以上定点医疗机构99家次。二是专项整治常态化。加强部门数据共享、线索通报、联合执法，严厉打击定点医药机构、参保人员、职业团伙的欺诈骗保行为。近年来，医保部门联合公安机关查办了一批虚假住院、倒卖医保药品等重大案件。三是日常监管常态化。强化医保经办支付环节的全量费用审核与稽核检查，定期开展跨部门“双随机、一公开”抽查，提高日常监管规范化水平。四是智能监控常态化。建设全省统一的医保智能监管系统，实现基金使用事前事中事后全过程大数据智能监管，提升基金监管精准化、智能化水平。五是社会监督常态化。加强医保政策宣传解读，每年4月份开展医保基金监管集中宣传月活动，曝光典型案例、强化教育警示。制定举报奖励实施细则，2019年以来累计兑现举报奖励19.25万元。建立社会监督员制度，鼓励社会各界积极参与医保基金监管。

二、完善监管制度机制。重点从问题处理、部门协同、信用管理等方面建章立制，构建基金监管长效制度机制。聚焦问题处理，制定了基金监管执法集体审议制度，实施了全省统一的医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准，规范了行政执法权限、程序和处罚标准，完善了激励与约束措施。聚焦部门协同监管，医保部门与卫生健康、市场监管等部门建立了违法行为移交通报机制，完善了与公安机关之间的行刑衔接、与纪检监察机关之间的行纪衔接机制，强化跨部门综合监管，严厉查处违法违规使用医保基金问题。聚焦医保信用管理，2022年制定了定点医药机构医保信用评价办法，今年将出台医保医师药师、参保人员的医保信用管理办法，进一步健全医保信用监管制度，促进行业规范和自律建设。

三、压实各方监管职责。强化医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门和地方政府五方监管责任，推动形成全方位监管格局。强化医保行政部门监管责任，加大行政执法力度，依法查处违法违规使用医保基金行为。2021-2023年，全省共行政罚款2.18亿元，有力震慑了违法行为。强化医保经办机构审核与核查责任，加强医保服务协议履行过程中的审核与核查，对定点医药机构违反服务协议涉及的医保基金及时予以拒付，2021-2023年，全省共拒付或追回医保基金31.8亿元。强化定点医药机构自我管理主体责任，建立健全内部管理机制，定期开展自查自纠，规范诊疗、计价、收费等行为。强化医药卫生行业部门主管责任，严格依照部门职责落实相关监管责任，形成了医保基金监管合力。强化各级政府属地监管责任，16市全部建立了由分管市长牵头的医保基金监管联席会议机制，加强组织领导，统一部署、协调推进医保基金监管工作。 下一步，省医保局将坚决扛牢维护医保基金安全的政治责任，不断提升常态化监管质效，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。 我先介绍这些情况，谢谢大家。

现在回答记者提问，提问前请先通报所在新闻机构名称。

在医疗保障基金使用过程中，目前主要有哪些常见的违法违规行为，如何采取有针对性的常态化监管措施？

经过几年持续整治，我省医保基金使用得到了有效规范，但违法违规使用医保基金问题由来已久、顽固反复，医保基金监管仍处于“去存量、控增量”的攻坚阶段。当前，定点医药机构违法违规使用医保基金行为，主要涉及诊疗服务、医药收费、医保结算等环节。在诊疗服务环节，主要表现为违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、过度用药，以及分解住院、挂床住院等问题。在医药收费环节，主要表现为重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费等问题。在医保结算环节，主要表现为将超出医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等问题。同时，部分定点医药机构还存在伪造、变造医学文书、电子信息等资料，虚构医药服务项目等欺诈骗保行为。参保人违法违规使用医保基金行为，主要表现为将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇、冒名就医购药、倒卖医保药品获取非法利益等问题。 针对这些问题，省医保局主要采取以下措施，不断织密织牢医保基金安全防线。 一是“查”，做实检查核查。近年来，省医保局聚焦骨科、心血管内科、血液净化、医学影像、临床检验、康复等重点领域，每年在全省组织开展医保基金飞行检查，随机抽取定点医药机构实施现场检查，并加强跟踪督办，确保问题整改处理到位。同时，针对问题，举一反三，在全省开展全面排查整治，达到开展一次检查、规范一类行为、治理一个领域的目的。 二是“打”，严打欺诈骗保。对性质恶劣、社会危害严重的欺诈骗保行为，我们一直坚持“零容忍”态度，每年组织专项行动，实施重拳打击。今年将聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等行为，继续严打、重惩欺诈骗保，持续强化高压态势，让违法犯罪行为付出惨重代价。 三是“防”，推进关口前移。首先，发挥智能监控作用，加强医院端事前自动提醒，将不合规费用拦截在医务人员诊疗计费之初，预防和减少违法违规行为发生；加强医保经办端事中智能审核，准确发现问题疑点、及时拒付违规基金，提升“技防”的精准度。其次，发挥社会监督作用，持续开展政策宣传，公开曝光典型案例，强化警示震慑，畅通举报渠道，落实举报奖励，调动全民参与的积极性，提升“群防”的覆盖面。第三，发挥自查自纠作用，压实定点医药机构自我管理主体责任，认真开展自查自纠，自觉规范医药服务和收费行为，提升“自防”的主动性。 四是“合”，形成监管合力。医保、卫生健康、市场监管等部门建立了常态化的数据共享、线索互移、联查联办工作机制，强化联合惩治和行业系统治理。我们主动加强与检察机关、审判机关、公安机关的沟通协商，规范涉医保诈骗案件的调查取证和协同配合。主动加强与纪检监察机关的沟通协作，依纪依规依法做好涉嫌违反党纪和职务违法、职务犯罪问题线索的移送工作。通过强化分工合作，实现多方联动，保障基金安全。

省卫生健康委作为卫生健康行政主管部门，在规范医疗机构获取医保基金方面主要采取哪些措施？

近年来，各级卫生健康行政部门主动作为、强化监管，不断加强医疗服务和质量管理，进一步推动医疗机构规范获取医保基金。 一是做好医疗服务。规范诊疗行为，指导医疗机构严格落实质量安全管理制度，规范开展诊疗活动。定期开展处方点评和临床合理用药检查，促进合理检查、合理用药。规范计价行为，指导医疗机构规范医嘱数据库，建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材及收费信息、医保结算信息等的匹配映射关系，不断优化诊疗、计费、报销流程，提高医务人员工作效率。规范收费行为，医疗机构建立价格公示制度，保障患者知情权；建立医疗服务价格自查制度，及时纠正不规范收费行为。 二是狠抓日常管理。强化质量提升，周期性组织开展医院等级评审、大型医院巡查，每月开展重点病历质量评价，形成“抽取重点病例-专家质控评价-核查落实整改”质量监管闭环，推动医疗机构加强内部管理、提升医疗质量安全水平。强化内控建设，印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的实施方案》，确保内部控制覆盖各项经济活动及相关业务活动，贯穿决策、执行、监督全过程。强化人员培训，加强对医务人员的培训教育，强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策等的自律意识，保障患者的安全和权益。 三是强化监督检查。实施全面提升医疗质量行动计划，部署手术质量安全提升行动、患者安全专项行动等子行动，健全“质控管理、病历评价、监督检查、约谈点评”四项工作机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理。开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年行动，组织对医疗机构收费、医保基金管理、药品耗材招标采购等环节进行全面核查，加强医保基金结算日常审核和监管；配合省医保局通过医保飞行检查、不定期抽查等方式，提升医疗机构医保管理专业化水平，坚决防止违法违规获取医保基金行为。

刚才提到，医保部门每年组织开展医保基金飞行检查，请问山东省是如何组织实施的？

2019年国家医保局开始探索建立医保基金飞行检查制度，经过近几年的实践，飞行检查的法治化、规范化、科学化水平不断提升，已经成为医保基金监管的一把“利剑”，在打击违法违规行为、维护医保基金安全方面发挥了重要作用。 一是以上查下、交叉互查。按照国家医保局飞行检查的工作要求，省医保局采取以上查下、交叉互查的方式，组织实施对16市的飞行检查，起到了利剑震慑和示范引领的作用。各市医保局也可以参照飞行检查的模式，组织开展本地区的交叉检查。 二是统筹安排、突出重点。一是聚焦重点领域。省医保局根据工作实际制定年度飞行检查计划，确定年度检查重点领域，随机确定被检对象开展现场检查。今年将聚焦重症医学、麻醉、肺癌领域开展检查。二是聚焦重大风险。根据举报线索反映，或通过医保智能监控、大数据筛查分析，发现医保基金可能存在重大安全风险的，可以直接组织开展专项飞行检查。三是聚焦重大事件。对于新闻媒体报道引起社会广泛关注，造成重大社会影响的事件或问题，可以直接组织实施飞行检查。 三是严谨专业、严格规范。飞行检查组从被检地区以外的其他地区抽调人员组成，涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等专业领域。飞行检查组实行组长负责制，严格按照行政执法检查的有关规定进行调查取证，充分听取被检查对象的陈述、申辩，经认真审核、充分研判、集体决策，依法依规认定问题。 四是强化整改、联合惩戒。检查结束后，由被检地医保行政部门督促被检单位及时整改，并依法依规进行处理。对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定处理；对应受行政处罚的，由医保行政部门依法作出行政处罚；对涉嫌违反其他法律、法规、规章的，移送卫生健康、市场监管、公安等相应部门处理；对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关。

医疗服务价格监督检查是维护医保基金使用安全的重要手段，请问市场监管部门在医疗服务价格监管方面有哪些措施？

市场监管部门始终对医保基金使用安全高度关注，连续多年部署开展医疗服务价格秩序专项整治行动，严厉打击医疗机构各类价格违法行为，去年以来，全省各级市场监管部门共责令医疗机构退还违规使用医保基金3300余万元，有力规范了医疗机构价格收费秩序，保障医保基金使用安全。为做好今年加强医保基金使用常态化监管工作，我们主要采取了以下几项措施： 一是综合施策，不断强化医疗服务价格常态化监管。将规范医疗服务价格行为作为山东省价格监督检查和反不正当竞争守护行动重点工作推动落实。印发《关于加强医疗服务价格常态化监管的通知》，聚焦医疗服务项目、药品、医用耗材等重点领域，不断提高巡查检查频次，实现例行检查与执法回头看相结合；针对检查中发现的问题，深度分析性质原因，建立服务价格违规问题清单，提高规范整治的针对性、实效性。联合省医保局印发《关于加强定点零售药店医保药品价格监测管理有关工作的通知》，加强对定点零售药店医保目录内药品价格监管力度，对销售价格异常、过高加价的药店，市场监管部门将采取函询、约谈、提醒告诫等方式予以监管，切实规范医疗领域价格秩序。 二是紧抓重点，持续加强医疗服务价格检查力度。部署开展医疗服务价格执法专项行动，重点查处医疗机构不执行政府指导价、政府定价，变相提高收费标准等违法行为，规范医疗机构收费秩序，保障医保基金使用安全。制定下发《山东省医疗服务价格执法指南》，开展医疗价格检查专题培训，强化对基层价格监管执法指导力度，提高市场监管执法队伍执法能力。强化多部门协同监管，加强与市场监管总局以及省医保、卫健、审计等部门信息共享，对飞行检查、投诉举报、联合执法等途径发现的医疗机构违规收费线索及时分析研判，迅速调查处置，形成监管合力。 三是多措并举，着力保障医保基金使用安全。强化退费指导，对于查处定性的违法行为，督促严格履行退款程序，详细核查退费情况，确保第一时间清退违规使用医保基金。注重处罚惩戒和督促教育并重，引导医疗机构牢固树立责任意识，主动纠正违法违规收费，保障医保基金使用安全。加强调研分析，将检查发现医疗机构在政策执行中遇到的问题、意见建议及创新做法，列入专项调研课题，深入研究，破解难题，保障医保基金使用安全。 下一步，我局将按照《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》要求，扎实推进2024年医疗服务价格执法专项行动，持续加大监督检查力度；采取直接办案与省市联合执法、下查一级等方式相结合，实现省、市、县三级联动；与相关部门通力合作，打击医保基金使用中存在的价格违法违规行为，共同维护医保基金使用的安全与稳定。

《实施方案》提出，定点医药机构要落实自我管理主体责任，开展自查自纠。请问是如何安排的？

定点医药机构是医保基金使用的主体，医药服务行为规范是医保基金合理合规使用的关键。今年的医保基金飞行检查和医保基金违法违规问题专项整治工作，都将医药机构自查自纠作为重点措施之一，作出了安排部署： 一是制定问题清单，明确自查自纠重点。省医保局结合往年飞行检查发现的问题，组织梳理制订了骨科、心血管内科、血液净化、医学影像、临床检验、康复等六个领域常见的违法违规典型问题清单，共125条具体问题。目前问题清单已经印发，由各市医保部门组织指导定点医药机构对照清单开展自查自纠。没有接受过飞行检查的医药机构，重点看本单位是不是存在这些问题；接受过飞行检查的医药机构，重点看本单位原来存在的这些问题是否已经改正到位，切实把自查自纠工作抓好、抓细、抓实。 二是建立整改台账，推动问题整改到位。判断自查自纠的效果，关键是看问题是否整改到位，主要有2个指标：一是违规获取的医保基金如数退还；二是违规使用医保基金的行为全部改正。医药机构重点对照问题清单深入开展自查，形成自查问题台账，明确违法违规具体问题、涉及金额等事项，将违法违规使用的医保基金全部退回医保经办机构，并彻底整改不合法、不规范使用医保基金行为，确保今后不再发生同样的问题。根据今年工作安排，医药机构在5月底前完成自查自纠工作。 三是坚持宽严相济，依法分类处置。医保部门利用飞行检查等时机，对医药机构自查自纠情况进行抽查复查。对于认真开展自查自纠、自觉改正规范医药服务行为、主动退回违规医保基金的医药机构，可适当减少现场检查频次，按照《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、山东省医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准的规定，依法从轻或者减轻处罚处理。对于自查自纠整改不到位或者履查履犯的，将加大现场检查或者大数据筛查的频次和力度，按照法律法规和有关规定，从严从重处罚处理。 请广大定点医药机构利用自查自纠机会，认真查找自身存在问题，不断完善内部管理制度机制，规范医疗服务、医药收费和医保结算行为，推动医药机构高质量发展。

医保基金常态化监管过程中，如何更好利用智能化手段提升医保基金监管的效能？

医保基金监管对象点多、面广，仅依靠现场检查难以全面、及时、有效地发现违法违规问题。省医保局积极创新监管理念和方法，持续强化数据赋能，推进监管关口前移，探索运用信息技术提升基金监管质效。 一是全面应用智能监管系统。全省18个统筹地区已经全面部署应用医保智能监管系统，全省统一了23类审核规则，各地医保部门积极做好医保智能审核知识库、规则库的更新和本地化应用，建立起了事前提醒、事中审核、事后监管紧密衔接的全流程、全链条基金安全防控体系。 二是推进事前提醒拦截。积极推动全省定点医药机构对接医保智能监管系统、应用事前提醒功能，并持续推进系统升级和规则优化。通过智能监管系统，提醒医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，在申报费用前对医保基金结算清单进行智能预审、自查，将不合规费用拦截在发生之初，避免和减少违规费用上传。 三是强化事中智能审核。医保经办机构持续强化事中智能审核，全量审核定点医药机构申报的费用，加强线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全流程审核管理，健全智能审核和监控提示疑点问题的核查处理机制，以及违规资金拒付和追回流程，确保违法违规问题得到有效处理，减少医保基金的违规支付结算。 四是强化事后建模锁定。经国家医保局批准，我省在全省范围内开展反欺诈大数据应用试点，全省各承办城市积极推进建设大数据模型进行筛查分析，精准锁定欺诈骗保问题线索。目前，已经发现了个别药品的重大骗保线索，并移交公安机关侦办。 下一步，我们将充分发挥医保大数据可分析、可追溯的优势，持续优化升级医保智能审核知识库、规则库，鼓励定点医药机构开展事前提醒、推动经办机构全面智能审核，不断完善反欺诈数据模型，加强对高风险机构、人群的精准画像，对欺诈骗保违法行为的精准识别，助力基金监管智能高效。

记者提问到此结束。大家如果有其他需要采访的内容，请会后联系省医疗保障局办公室张思周，联系电话：51799991。 本次新闻发布会到此结束，谢谢大家！