山东医保新规详细解读来了

山东省政府新闻办定于2024年8月28日（星期三）10:00举行新闻发布会，邀请省医保局负责同志等介绍山东健全基本医疗保险参保长效机制的有关措施。齐鲁网、闪电新闻全程直播，敬请关注。

新闻界的各位朋友，女士们，先生们： 大家上午好，欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。 今天，我们邀请省医保局副局长李博先生，省卫生健康委二级巡视员陈国锋先生，国家税务总局山东省税务局副局长王宝明先生，省医保局医保中心主任王京波先生，介绍山东健全基本医疗保险参保长效机制有关措施，并回答记者提问。 首先，请李博先生介绍有关情况。

新闻界的各位朋友，女士们、先生们： 大家上午好！欢迎参加今天的新闻发布会，首先，对大家长期以来对山东医保工作的关心支持表示衷心的感谢！ 为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，8月14日，省政府办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，结合山东实际对相关政策措施进行了细化完善。下面，我简要介绍一下我省基本医保参保长效机制的主要内容。

一、健全完善参保激励约束机制。首先明确“两个放宽”。即进一步明确在常住地、就业地参保不受户籍限制；进一步放宽职工医保个人账户共济范围，从参保人员的父母、配偶、子女扩展到近亲属（该功能目前已开通，范围内的人均可共济），支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。二是设置两个提高3000元的激励措施。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，在原有支付基础上，提高居民大病保险最高支付限额3000元；对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。需要说明的是，连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的20%。相反，对居民医保断保人员再参保缴费的，相应降低大病保险最高支付限额3000元。三是进一步明确待遇等待期。为有效避免选择性参保，自2025年起，对未在居民医保集中缴费期内参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人员可通过缴费修复待遇等待期。这样既对断保人员形成一定约束，也有相应的补救措施。四是鼓励有条件的市采取差异化激励政策。明确各市可根据基金运行状况，逐步提高门诊待遇保障水平；鼓励有条件的市在执行居民医保个人筹资最低标准基础上实行分档缴费、多缴多得的差异化激励政策。

二、优化相关群体参保待遇政策。首先是优化学生参保和待遇享受政策。学生以学校为单位在学校所在地统一参保缴费。全日制普通高等学校、技工院校学生可按学制趸交，趸交期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。自2025年起，新入学的普通高等学校、技工院校学生入学当年在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。二是完善新生儿参保缴费和待遇享受政策。自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。同时，推动落实出生医学证明申领、医保参保等“出生一件事”集成化办理。三是完善低收入困难群众参保缴费工作。对集中缴费期外动态新增的未参保医疗救助对象，实行随参随缴随享政策，确保医疗救助对象基本医保参保率不低于99%。

三、打造高效便捷的服务保障体系。重点优化四个方面服务。一是做好参保工作的政策宣传。每年9月开展基本医保全民参保集中宣传月，通过多种媒体，依托经办服务大厅、医保工作站（点）、定点医药机构等场所，采取群众喜闻乐见的方式大力开展政策宣传，并推进参保宣传工作常态化。二是优化参保登记流程，拓宽参保缴费方式。深入推进医保领域“高效办成一件事”，深化医保服务流程再造。税务、医保部门为参保群众提供线上线下、便捷化的参保缴费服务。村居、学校、家庭等集体可采用批量缴费方式。三是提高参保群众就医体验感。提升医保服务的便捷性和可及性。及时将自愿申请且符合条件的村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构纳入医保协议管理范围，推动实时联网，方便参保人员就近享受医疗服务。推动集采药品在基层落地，扎实做好定点零售药店纳入门诊统筹管理，为群众提供更加便捷的购药服务。四是提高医保基金使用效益。持续深化医保支付方式改革，加强定点医药机构监管，提升医保基金监管水平，加快构建更加完善的医保基金使用常态化监管体系，严厉打击欺诈骗保，全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”。 下一步，省医保局将加快推动基本医疗保险参保长效机制的各项政策措施落地见效，切实保障参保群众健康权益，增强群众参保获得感，为全省医疗保障事业高质量发展奠定坚实基础。 我就先介绍这些情况，谢谢。

现在回答记者提问，提问前请先通报所在新闻机构名称。

这次文件中提出对困难群众参加居民医保给予分类资助，困难群众因为收入有限，参保和看病就医压力比较大，请介绍一下我省的医疗救助制度在保障困难群众病有所医、医有所保方面的情况。

医疗救助制度是维护困难群众基本医疗权益的托底性、基础性制度，在解决困难群众“看病难、看病贵”方面发挥着重要作用。近年来，省医保局按照省委、省政府工作要求，坚持应保尽保、尽力而为、量力而行，不断完善医疗救助制度，优化服务流程，多措并举确保困难群众“基本医疗有保障”。 一是强化政策和资金支持。在政策支持方面，救助范围不断拓展，救助对象从最初的低保对象、特困人员，延伸至低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、因病致贫重病患者、孤儿和事实无人抚养儿童；救助范围拓展至资助参保、门诊慢特病救助和住院救助。保障能力进一步增强，在经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分再按不低于70%的比例给予救助，对特困人员、低保对象及返贫致贫人口不设年度起付线。2023年，全省共有83.1万困难群众享受到医疗救助待遇，累计减轻费用负担17.8亿元、人均减负2000多元。 在资金支持方面，根据家庭困难程度，对困难群众参加居民医保个人缴费部分给予分类资助，其中全额资助特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童，定额资助低保对象以及符合条件的低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象。以低保对象为例，2023年居民医保个人缴费380元，医疗救助平均资助超过200元，个人缴费不到180元。2023年，医疗救助共资助188.8万困难群众参加居民医保，实现了应助尽助。 二是提升管理服务水平。目前，我省16个市已全部实现医疗救助对象资助参保“免申即享”，全额资助参保费用从城乡医疗救助资金直接划拨，个人无需缴费；定额资助参保实行差额征缴，个人只缴纳差额部分即可。此外，医疗救助对象在省内定点医疗机构发生的医疗救助费用与基本医保、大病保险一并实现“一站式”结算，大大减轻了个人垫付资金的压力，看病报销也更加及时便捷。 三是加强部门协同配合。健全医保、民政、财政、农业农村、税务等部门共同参与的困难群众参保工作协同机制，加大参保动员，畅通参保缴费渠道，确保政策宣传到位、资助精准到人。医保部门建立完善了困难群众高额医疗费用预警监测机制，努力做到早一天发现困难群众，早一点落实医疗救助待遇。坚决守住医保领域不发生因病返贫致贫底线，确保医疗救助对象基本医保参保率不低于99%，实现低收入困难群众应保尽保。

请问，山东省在职工医保个人账户家庭共济方面出台了哪些政策，效果如何，下一步有什么打算？

推进职工医保个人账户家庭共济，是提升医保基金使用效能，优化参保缴费服务的重要抓手。近年来，省医保局通过拓宽服务渠道，强化数智赋能，坚持部门协同，实现了职工医保个人账户家庭共济质效的持续提升。 一是拓宽服务渠道，实现共济账户线上绑定。绑定共济账户，是实现职工医保个人账户家庭共济的前提基础。我们在原有线下经办窗口绑定共济账户的基础上，在“鲁医保”小程序、爱山东App、医保个人网办系统等掌办、网办渠道，开发上线“个账共济”绑定功能。参保职工采取承诺制，无需提交任何材料、无需医保部门审批，即可自主将近亲属绑定到自己的共济账户名下。截至目前，全省已有222.85万名职工绑定共济账户。 二是强化数智赋能，实现医药费用共济结算。通过强化医保电子凭证应用，开发上线个账异地支付系统，建立统一的资金对账清算机制，在全省构建起安全高效的个人账户近亲属认证与共济结算体系。共济账户成功绑定后，参保职工即可利用自己的医保个人账户资金，支付已参保近亲属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可支付在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用。截至目前，全省定点医药机构共济结算金额已累计达15.75亿元。 三是坚持部门协同，实现居民保费共济缴纳。通过整合优化医保、税务、承办银行三部门信息系统功能，健全三方对账机制，实现医保个账服务、税务缴费服务、银行中转服务的无缝衔接。共济账户成功绑定后，参保职工即可利用税务部门缴费小程序、爱山东App等渠道，为近亲属缴纳参加居民基本医疗保险的个人缴费部分。截至目前，全省累计办理共济缴纳居民医保费业务34.22万笔，费款金额达1.31亿元。 随着《实施意见》的出台，不仅延续了职工医保个人账户家庭共济，还进一步优化了共济政策。一方面是共济亲属范围的扩大。将可共济亲属的范围，由原先职工的配偶、父母、子女，扩大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。目前全省医保信息系统已完成优化升级，将使得更多近亲属能够享受到家庭共济的政策红利。另一方面是共济地域范围的扩大。在继续巩固省内家庭共济现有成果的基础上，下一步将积极承担国家医保局试点任务，逐步实现职工医保个人账户跨省共济使用。最后还需强调一点，个账共济政策，“共济”的始终是参保职工医保个人账户里面的资金，而非医保待遇本身。

针对此次《实施意见》涉及的缴费服务，请问税务部门在居民医保缴费服务方面做了哪些工作？

自社会保险费征管职责划转税务部门以来，山东税务局始终坚持以人民为中心的发展思想，不断优化社保费缴费服务措施，促进我省医疗保障事业健康发展。各地税务部门与人社、医保部门强化协同联动，全面推进落实缴费业务“一厅联办”“一窗通办”，持续加强政策宣传、不断拓宽“网上办、掌上办、自助办”等多种缴费渠道，有效提升了缴费人的满意度和获得感。 目前，全省“非接触式”网上缴费占比逐年提升。我省居民可以通过“爱山东”app、微信和支付宝“山东税务社保费缴纳”小程序、云闪付app、多家商业银行线上渠道等方式自主缴费。今年以来，税务部门充分利用办税服务大厅、抖音、微信公众号等线下线上服务平台宣传缴费政策，依托12366纳税缴费服务热线，集成“社保缴费指引”功能，场景式解答居民缴费疑问；优化家庭共济缴费，支持职工使用本人医保个人账户为在省内近亲属居民缴纳基本医疗保险费；面向视障人士，对缴费小程序完成无障碍改造，解决残疾人自助缴费难题，持续提升了居民缴费便利化水平。 同时，税务部门做好线下缴费服务，在办税服务厅设置建设绿色通道，充分依托乡镇街道、乡村社区、学校等网格、充分发挥“裕农通”、“农金通”等作用，延伸为居民缴费服务的“最后一公里”，为出行不便、残疾人和老年人等特殊群体提供更为暖心贴心的服务。 我省居民可以根据自身需要灵活选择缴费方式，在缴费过程遇到问题，可以联系当地办税服务厅或者拨打税务部门服务热线电话12366进行咨询。 下一步，税务部门将认真贯彻落实此次省政府办公厅制定的《实施意见》，持续加强与医保等部门协作配合，不断拓宽缴费渠道、优化服务方式，共同推动各项政策的落地实施，为我省居民提供更便捷、更高效的缴费服务。

优质的医疗服务是保障群众享受医保待遇的重要条件。请问随着《实施意见》出台，省卫生健康委有哪些配套措施提升医疗机构服务能力，改善群众看病就医体验？

为群众提供更加优质、高效、便捷的医疗服务是深化医药卫生体制改革、加快健康强省建设的重要任务，也是改善参保群众就医体验、提高医保基金使用效益的具体实施路径。《实施意见》明确提出，要合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管，省卫生健康委将围绕这些目标任务重点做好三个方面工作。 一是推动医疗资源均衡布局。坚持群众就医需求导向，严格执行《山东省“十四五”医疗机构设置规划》，全面落实各级各类医疗机构功能定位，三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者急危重症稳定期患者。以群众“大病不出省”为核心目标，积极推动医学中心、区域医疗中心建设，深入实施临床专科能力攀登计划，增加优质医疗资源供给，引导其有效发挥辐射带动作用。同时，进一步健全完善分级诊疗服务体系，全面推进紧密型县域医共体建设，指导各市积极探索可复制可推广的城市医疗集团模式，规范专科联盟建设管理，深入开展“万名医护进乡村”活动，进一步推动优质医疗资源下沉基层，让群众就近就能享受更高水平的医疗服务。 二是强化医疗服务行为管理。落实监管责任，全面加强医疗质量安全管理，完善医疗质量安全管理相关制度规范，常态化开展医院评审评价，督促指导医疗机构落实好医疗质量安全核心制度。完善组织体系，进一步完善省市县三级质控网络，发挥质控中心专业作用，促进区域内医疗机构同质化质量管理。落实闭环管理，综合运用医疗质量管理工具，建立起“医疗质量检查、病例质量评价、医疗质量安全事件信息报告”三个闭环，形成“发现问题—自查整改—巩固提升”全链条监管闭环。强化信息监管，搭建全省医疗质量管理与控制信息系统，对全省医疗机构医疗质量及医疗数据开展日常监测、分析和反馈，指导医疗机构及时发现和消除医疗质量安全漏洞。此外，我们还将进一步加强行风建设，开展新一轮大型医院巡查，对公立医院党建、行业作风建设、运营管理方面进行全方位巡查，在全省二级以上医疗机构实现全覆盖，营造风清气正的行业环境。 三是持续提升就医服务感受。在“改善就医感受、提升患者体验”主题活动基础上，将继续聚焦群众看病就医需求，推动“医疗服务提质增效行动”，扎实推进“医疗服务效率提升、老年人‘数字鸿沟’跨越、诊后服务延伸、服务模式优化创新、服务支撑能力提升”五项子行动，着力解决群众看病就医难点堵点。同时，在全省范围部署开展体验式调研，组织二级以上公立医疗机构主要负责同志及班子成员下沉临床一线，通过小切口实现医疗服务大提升。同时，我们还将持续推进医疗机构检查检验结果互认共享，全面推行住院检验结果互认共享，遴选部分市开展医学影像检查互认共享试点，力争到2024年年底，试点市所有三级公立综合医院和50%以上的二级公立综合医院实现医学影像检查结果互认共享；全省所有三级公立综合医院、50%以上的二级公立综合医院全部实现门诊及住院临床检验结果互认共享，进一步减轻群众就医负担。

《实施意见》中提到了新生儿参保缴费政策，请问，我省采取了哪些措施推动新生儿参保，为他们提供更为便利的医保服务？

近来年，省医保局持续推进新生儿“出生一件事”，通过集成各部门、各环节业务受理要素，利用“爱山东”政务服务平台，已经实现新生儿出生医学证明、预防接种证、户口登记、医保参保登记、社保卡申领等业务集成联办，有效减少了新生儿父母的办事时间和成本。在此基础上，我们积极推动医保经办领域“高效办成一件事”改革，联合卫生健康、税务部门，通过推进流程再造，前提经办流程，在全国范围内创新实现新生儿凭出生医学证明即可参保缴费并享受医保待遇，做到新生儿“落地即参保”。具有以下三方面特点： 一是参保登记便捷高效。以往，新生儿需要先落户才能参加医保。在推行新生儿“落地即参保”后，父母只要为新生儿办理了出生医学证明，足不出院，就可以通过“鲁医保”小程序、医保个人网厅等线上渠道，还可以通过医保经办大厅、医保工作站点等线下渠道，利用新生儿姓名、出生医学证明编号等信息，为新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保登记。 二是保费缴纳方便安全。得益于医保、税务部门参保登记信息的“秒级共享”，对账清算机制的安全统一，新生儿父母通过电子税务局、税务部门缴费小程序、爱山东App等渠道，就可以为以出生医学证明参保的新生儿，缴纳居民医保费用。同样，如果父母是参保职工，还可以利用职工医保个人账户为子女进行共济缴费。 三是待遇享受规范完整。以往，新生儿不落户就无法办理社会保障卡，没法享受居民医保待遇。为此，我们积极向国家医保局提报优化建议，当新生儿有就医需求时，父母通过国家医保服务平台App，就可以利用出生医学证明信息，代新生儿申领展示医保电子凭证，借此享受医保待遇，彻底打通了新生儿参保登记、保费缴纳和待遇享受的全链条。 这里有几个数字，截至今年7月底，全省10350名新生儿通过出生医学证明参保缴费，其中478名新生儿发生医药费用417.71万元，统筹报销228.75万元。下一步，我们将持续加大对新生儿“出生一件事”、新生儿“落地即参保”等服务举措的宣传力度，进一步提高群众知晓率和参与度，使更多新生儿家庭享受到“少跑腿”“不跑腿”的便利；同时，持续深化医保经办领域改革，以服务“小切口”，谋惠民“大文章”，切实保障新生儿健康和医保权益。

前期，国家医保局在国务院政策例行吹风会中对现在很多健康状况比较好的人，特别是年轻人的参保必要性进行了解答，并列出了相关数据，请问山东省的相关情况如何？

这也是我省在调研过程中各地反映很多的一个问题。一方面，部分青壮年认为身体健康状况较好，用不到居民医保，参保意愿比较低。另一方面，有些家庭人口较多，认为全家人参加居民医保是一笔不小的开支，因此有些家庭选择只给孩子、老人缴医保费，青壮年不参保。 基本医保是一种社会保险，首先具有保险的性质，是用来防风险的。虽然有的群众特别是年轻群众自我感觉身体很健康，但是疾病的发生往往具有很大的不确定性，而青壮年作为家庭经济的顶梁柱，如果自己因病倒下，没有医保，家庭将会面临很大的困难，甚至失去重要经济来源。如果综合考虑各方面因素，会发现青壮年不参保其实是“算小账、吃大亏”。青壮年参保，不仅是为了自己，也是给父母、孩子和家庭提供保障。 前期，国家医保局相关负责同志在国务院政策例行吹风会中也对青壮年参保的必要性进行了解答，分别列举了每个年龄段住院率、平均费用和最高费用。我们也分析了全省20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁这四个年龄段2023年度的医保结算数据，从三个维度简要介绍一下： 一是住院率。按照住院人数计算，分别是5.21%、7.91%、9.42%、14.60%；按照住院人次计算，分别是6.46%、10.30%、13.75%、23.24%，大家看看比例还是挺高的。二是次均费用。这四个年龄段分别是8128.32元、8389.13元、9436.35元、9711.69元，最少也超过8000块。三是最高费用。大家可能想象不到，分别是194万元，263万元，126万元，141万元，疾病风险是很大的。 如果没有参保，生病可能就不敢治疗，或者不敢放心去治疗。特别是面对突然到来的重大疾病，个人和家庭很难能独自承受高昂的救治费用。保险的实质，就是汇聚各方力量后，帮助那些不幸患重病的个人和家庭抵御大额医疗支出的风险。因此，参加医保就是“患病时有保障，无病时利他人”，应该是每个群体面对疾病风险不确定性时的理性选择。

记者提问就到这里。大家如有其他需要采访的内容，请联系省医疗保障局办公室的张思周，联系电话：51799991。 本次新闻发布会到此结束，感谢大家！