山东将11项辅助生殖项目纳入医保

山东省政府新闻办定于2024年10月30日（星期三）10:00举行新闻发布会，邀请省医保局主要负责同志等介绍山东深化医保制度改革，更好保障病有所医情况。齐鲁网、闪电新闻现场直播，敬请关注。

新闻界的各位朋友，女士们，先生们： 大家上午好，欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。 今天，我们邀请省医保局党组书记、局长左毅先生，介绍山东深化医保制度改革，更好保障病有所医情况。出席发布会的还有，省医保局副局长李博先生、王洪波先生，二级巡视员王德学先生、李元芝先生，将共同回答记者提问。 首先，请左毅先生介绍有关情况。

新闻界的各位朋友，女士们、先生们： 大家上午好！首先，对大家长期以来给予山东医保工作的关心支持表示衷心感谢！近年来，全省医保系统坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，认真执行省委、省政府和国家医保局工作要求，不断深化医保制度改革，加快推进多层次医保体系建设，积极促进医疗、医保、医药协同发展和治理，努力增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

我们坚持加强医保制度建设，着力完善综合保障体系。按照国家统一部署要求，深入推进医保制度改革，加快健全完善多层次医保体系。稳步提升基本医保待遇水平，严格落实待遇清单制度，启动职工医保省级统筹；职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右，基层医疗机构居民普通门诊政策范围内报销比例提高到65%，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%，全省统一的门诊慢特病达到80种。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，进一步筑牢防范化解因病致贫返贫风险长效机制。加快建立长期护理保险制度，职工长期护理保险实现全覆盖，16市陆续启动并加快推进居民长期护理保险扩面。不断完善生育支持政策，进一步提高二孩、三孩生育保险待遇水平，将辅助生殖、分娩镇痛所需椎管内麻醉术等纳入医保报销。支持商业医疗保险发展，16市全部推出城市定制型商业医疗保险，有力发挥了补充保障作用。 我们坚持深化协同发展治理，着力减轻就医购药负担。充分发挥医保职能作用，积极促进医疗、医保、医药协同发展和治理。常态化推进集中带量采购改革，累计落实国家集采、省级集采、省际联采的药品737种、高值医用耗材30类；创新推进集采药品进基层活动，增强基层群众集采药品可及性；实施医保基金与医药企业直接结算机制，实现集采药品和医用耗材全覆盖，平均结算周期缩短至27个自然日。深入推进医保支付方式改革，精细化推进DRG/DIP支付方式（医保部门与定点医疗机构之间打包结算付费的一种形式，其中DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，DIP付费是指按病种分值付费），3920家医疗机构启动DRG/DIP实际付费，机构、病种、基金覆盖率分别达100%、93.5%、89.4%；积极探索多元复合支付方式，统筹推进门诊、稳定期住院支付方式改革试点，完善适合中医药特点的支付方式，努力实现医、保、患三方共赢。稳步推进医疗服务价格改革，建立实施医疗服务价格动态调整机制，突出体现技术劳务价值，支持重点专科、优势学科和创新技术发展。扎实开展挂网药品价格专项治理，16市均已上线定点药店药品价格查询比价程序，覆盖药品信息4.04万余条，药店药品价格更加透明。

我们坚持优化医保公共服务，着力提升医保办事效能。坚持以人民为中心，不断优化工作流程，提升服务质效，努力提高医保办事便利化水平。巩固拓展全民参保成果，健全医保参保长效机制，扎实推进参保扩面，常住人口参保率稳定在95%。深入实施医保服务流程再造，制定医保服务地方标准18项，申办材料、办理时限、办事环节分别压减60%以上，医保经办服务事项全部实现“网上办”“掌上办”。积极落实异地就医直接结算，省内和跨省住院、普通门诊、门诊慢特病联网定点医疗机构数量居全国前列，直接结算率达到90%以上，实现高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算县域可及。织密筑牢基层医保服务网络，建成运行基层医保工作站（点）3.5万家，培育基层“医保明白人”3.8万名，实现省、市、县、乡、村五级医保服务体系全覆盖。深入推进“高效办成一件事”，今年在落实国务院、省政府重点事项基础上进一步拓展事项内涵，共推出职工医保个人账户家庭共济、新生儿“落地即参保”等24个重点事项，最大程度利企便民。全力服务全省新旧动能转换，建立使用“双招双引”人才医疗保障服务平台，制定出台医保支持中医药传承创新发展、服务绿色低碳高质量发展、助力银发经济发展、支持基层医疗机构发展等政策措施。 我们坚持强化医保基金监管，着力维护医保基金安全。完善医保基金监管制度体系，加大基金监管力度，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。强化制度化常态化监管，健全完善医保基金监管责任体系、执法稽核规范、处理处罚制度、信用管理机制等制度规范，常态化开展经办审核、基金稽核和监管执法，2023年以来全省共追回医保基金17.15亿元、罚款2.63亿元。强化信息化智能化监管，全面部署应用医保智能监管系统，大力开展反欺诈大数据应用监管试点和药品耗材追溯码采集应用试点，构筑起事前提醒、事中审核和事后监管“三道防线”。强化协同化社会化监督，建立社会监督员制度，完善举报奖励措施，健全行行、行刑、行纪衔接机制，2023年以来共向卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门移送定点医药机构669家、个人78名。

下一步，省医保局将深入贯彻落实党的二十届三中全会精神，认真落实省委十二届七次全会精神，全面深入推进医保领域改革，奋力推进全省医保高质量发展，为新时代社会主义现代化强省建设贡献医保力量。

现在回答记者提问，提问前请先通报所在新闻机构名称。

近日，国办印发《关于完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》，提出要增强生育保险保障功能。请问，山东是如何以生育保险促进优生优育和人口长期均衡发展的？下步有何考虑？

生育保险是社会保险的重要险种之一，主要用于保障生育医疗费用和国家法定产假期间生育津贴。近年来，省医保局持续巩固扩大生育保险覆盖面，稳步提升待遇水平，着力增强经办服务效能，为我省优化生育政策落地实施、促进人口长期均衡发展提供了有力支持。截至今年9月底，全省生育保险参保人数达到1803.5万人，同比增加115.8万人、增幅6.9%。1—9月，有97.2万人次享受生育保险待遇，生育保险基金支出58亿元。 一是保障人群不断扩大。对于用人单位职工，充分发挥生育保险在育龄职工生育权益保障中的基础性作用，提供生育医疗费用和生育津贴待遇保障。对于参保失业人员，在领取失业金期间可正常享受生育医疗费用待遇，生育保险费由失业保险金代缴，个人无需缴费。对于灵活就业人员，参加职工医保可享受与单位职工相同的生育医疗费用报销待遇，且缴费水平低于单位职工。对于其他未就业人员，可以通过参加居民基本医保，按规定享受相应的生育医疗费用报销待遇。对于参加生育保险的男职工，其未就业配偶可按职工生育医疗费支付标准的50%享受生育医疗费待遇。总体来看，我省各类参保群体因生育发生的符合规定的医疗费用均有相应的制度予以保障。 二是保障内容不断拓展。立足“保基本”的功能定位，在科学测算、充分论证的基础上，将11项技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围，同步整合规范辅助生殖类医疗服务项目，明确项目价格和待遇政策，截至目前，治疗性辅助生殖共结算6.87万人次，基本医保基金支付8691.55万元，大大减轻了不孕不育患者等人群的生育医疗负担。 三是保障效能不断提升。聚焦惠民便民，创新服务模式，进一步简化手续、精简材料、压缩时限，参保人员申领生育保险待遇无需提供结婚证、生育服务手册、出生医学证明等材料。优化生育津贴发放方式，在全国较早全面实现生育津贴由医保部门直接发放至女职工手里，让广大女职工享受到了“有感服务”。推动生育医疗费用联网即时结算和生育保险待遇“跨省通办”，有效解决了“垫支”“跑腿”等问题。 下一步，省医保局将进一步完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础、优化服务，继续扎实做好生育保险各项工作。同时加强部门协同，推动生育保险政策和相关经济社会政策配套衔接，共同促进人口长期均衡发展。

请介绍一下，山东是如何落实国家医保药品目录的？在全省医保支付目录规范管理方面，开展了哪些工作？

国家医保药品目录是医保基金准予支付费用的药品范围，目录内主要包括西药、中成药、谈判药品和中药饮片。国家医保局成立以来，连续6年开展国家医保药品目录调整工作，累计将744个药品新增进入医保目录，目录内药品总数增至3088种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到明显提升。在落实国家医保药品目录，规范全省医保支付目录管理方面，我们主要采取了以下措施： 一是抓新版药品目录落地。贯彻落实国家医保局部署安排，及时印发新版医保药品目录落地的通知，明确时间节点，落实直接挂网、信息系统调整等配套措施，保障新增谈判药品按照协议如期调整价格，确保全省统一执行新版国家药品目录。同时，联合省卫生健康委指导定点医疗机构加强联动，及时召开药事会，根据临床治疗需求将新增医保药品纳入配备名单，提升用药保障水平。 二是抓谈判药品用药保障。建立完善谈判药品“双通道”保障机制（即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，保障患者对国家谈判药品的使用需求，并实现医保报销的机制），将定点零售药店纳入谈判药品供应保障体系，将协议期内谈判药品全部纳入“双通道”管理，成为全国“双通道”覆盖药品数量最多、品种最全的省份之一，大幅提升了谈判药品特别是新准入谈判药品的可及性。目前，全省“双通道”药店在实现县（市、区）全覆盖的基础上，范围进一步扩大，数量达到了970家；今年1—9月份，全省谈判药品发生费用共75.35亿元，医保基金报销50.67亿元，惠及1093.91万人次。 三是抓医保支付规范管理。按照“临床必需、安全有效、价格合理”的总体原则，综合考虑各地实际、基金承受能力等因素，完善医保支付管理政策，规范全省医用耗材、医疗服务项目、医疗机构制剂、中药饮片医保支付管理。目前，已组织专家对各地申报的医疗机构制剂、中药饮片品种逐一进行评审论证，基本形成了拟纳入医保支付的目录。同步推进医用耗材、医疗服务项目医保目录统一工作，计划年底前形成拟纳入医保支付的医用耗材、医疗服务项目目录。 下一步，我们将持续推进医保支付目录的规范管理，及时贯彻落实国家医保药品目录，有序规范全省医用耗材、医疗服务项目、医疗机构制剂、中药饮片基本医保基金支付范围，满足人民群众对美好生活的期待。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，社会各界高度关注医保基金安全。请介绍一下近期全省医保基金监管工作有关情况。

医保基金安全涉及全体参保人切身利益，事关医疗保障事业可持续发展。今年2月，省政府办公厅印发了《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，积极推进构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。全省医保系统认真落实省委、省政府和国家医保局工作要求，将维护医保基金安全、强化医保基金监管作为重中之重的任务，坚持重拳出击、常态长效，严厉打击违法违规使用医保基金行为。1—9月，全省医保部门共检查定点医药机构4.30万家，解除医保协议315家、行政处罚1044家，追回医保基金7.83亿元、罚款1.30亿元。重点抓了以下几项工作： 一是开展全省医保基金监督检查。部署推进医保基金违法违规问题专项整治和飞行检查，加强医保基金使用的常态化监管。如，省医保局采取“省局组织、各市交叉、属地配合”模式，实施了覆盖全省16市的医保基金飞行检查，与往年相比，有以下几个特点：一是扩面，对近2年基金使用量大的定点医药机构开展检查，也对往年接受检查的定点医药机构开展“回头看”，全省共飞行检查定点医药机构68家，数量较去年增加了1倍多。二是提速，组织全省基金监管力量，集中在8、9月份2个月时间内完成了对全省16市的现场检查。三是增效，借助医保大数据模型进行筛查分析，直接确定问题集中的定点医疗机构为飞行检查对象，精准锁定欺诈骗保问题线索。 二是强化经办费用审核和基金稽核。全面部署应用国家医保智能监管系统，统一了23类智能审核规则，研究开展DRG/DIP智能审核。各级医保经办机构通过智能审核、实时监控、现场核查等方式，对定点医药机构进行定期和不定期稽查审核，对违规费用进行拒付或追回，确保拨付符合规定的医保费用。1—9月，全省经办机构通过智能审核拒付违规基金1.41亿元，比去年同期增长107.16%。 三是推动定点医药机构自查自纠。印发《山东省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2024版）》，督促指导各市医保部门组织定点医疗机构对照清单开展自查自纠，主动退回违规费用，自觉规范诊疗、收费和结算等行为。1—9月，定点医药机构自查自纠主动退回违规基金1.71亿元，比去年同期增长105.72%。 下一步，我们将进一步完善常态化监管机制，压实各方监管职责、健全监管方式，在飞行检查、专项整治、智能审核稽核、大数据反欺诈监管等方面持续发力，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

据了解，为了提高集采药品可及性，山东开展了集采药品进基层活动。能否介绍一下当前的工作进展情况？

集采成效主要取决于群众能不能方便快捷地买到集采药品。前期，集采药品的配备主体主要为公立医疗机构，2023年6月以来，我们在全省全面开展了集采药品进基层活动，推动集采成效向药店、卫生室等延伸，努力将质优价宜的集采药品送到群众“家门口”。 一是购药可及性更强。持续扩大活动覆盖面，按照自愿原则，参加单位提交申请书、承诺书，一体化管理的村卫生室严格执行零差率销售政策，药店按承诺价格销售。各市医保部门在官方网站动态公布参加活动单位信息，便于群众查询。目前，全省2.84万家药店和村卫生室参加到活动中来，患者购买常用集采药品更加方便快捷。 二是服务标准化更高。为了提升群众体验感，指导参加单位按照“五统一”标准销售集采药品，即：统一设置销售专柜，统一采用双标签公示药品价格（集采药品中选价格、销售价格），统一优先配备高血压、糖尿病等慢性病用药，统一进行销售价格承诺，统一公布医保部门咨询投诉电话。 三是药品选择性更多。组织临床专家遴选适宜在药店、村卫生室销售的集采药品，公开征求中选企业意向，由企业自主承诺按中选价格向参加活动的单位供应集采药品，目前活动覆盖集采药品达到236种，参加活动的药店配备不少于50种集采药品，村卫生室配备不少于30种集采药品。 下一步，我们重点开展四方面工作： 一是持续推动扩围增效。积极动员更多单位参加活动，鼓励参加活动单位增加配备集采药品数量，为群众购买集采药品提供更多选择。 二是强化监督检查管理。加强对参加活动单位的监督管理，重点对执行“五统一”标准是否规范、集采药品配备数量是否达标等情况进行检查，及时发现问题并督导整改。 三是做好药品供需对接。强化集采药品供应监测，加强中选企业供应监管，对供应不到位、超中选价格供应的，及时督导中选企业整改。 四是完善评价激励措施。鼓励各市探索采取激励措施，进一步做好与医保双通道和门统定点药店纳入、履约考核、信用评价、评先树优等工作结合文章，提升参加活动单位配备和销售集采药品的积极性。

信息化建设是优化公共服务、提升群众医保获得感的重要支撑，请介绍一下近年来山东省医保信息化工作情况？

近年来，山东省医保局以布局全国统一的医疗保障信息平台为契机，推进业务编码应用和数据归集治理应用，加强网络和数据安全保护，为医保改革发展、医保基金监管、公共管理服务等提供了强有力支撑。 在赋能医保改革方面，全力支撑定点零售药店门诊统筹业务，创新开展定点零售药店互联网问诊医保结算工作，群众在门诊统筹药店即可实现网上问诊、处方流转、医保结算，目前对接电子处方中心定点医药机构数量全国第一。我们还积极推进长期护理保险模块上线应用，保障长期护理保险顺利开展，目前全省12个市已上线国家版模块，总量位居全国第一。 在赋能医保基金监管方面，推动国家版智能监管子系统全面落地应用，实现事前提醒一级及以上医疗机构全覆盖、事中审核和结算拨付全衔接。组织开展药品追溯码采集工作，助力打击“回流药”等欺诈骗保行为，目前我省药品追溯码采集量位居全国第四，覆盖机构数量全国第二。积极推进我省药品查询、价格比对、监测管理和便民购药等功能建设，群众通过手机可以查药品、比价格。 在赋能医保服务方面，着力构建五级医保管理服务体系，建立基层站点全生命周期规范化管理模式，以方便群众就近办理医保业务。推进医保码和移动支付全流程应用，超90%的二级及以上定点医疗机构可通过医保码实现预约、挂号、结算、取药等“一码通”，群众就医结算更加便捷。目前，我省医保码激活人数达到9484.7万人、激活率99.64%，支持医保码结算的定点医药机构达到7.28万家、覆盖率98.78%，均居全国前列。 我们还积极推进医保数字化转型，充分发挥医保大数据效能，开展数据专区建设，打造“数字智脑”。着力提高需求响应、平台优化敏捷性，累计处理各类业务需求4696项。 有的朋友可能会担心，海量的数据资源会不会泄露、个人信息安全如何保障等。网络和数据安全是医保工作的生命线，也是我们始终坚守的底线和红线。一方面，我们强化医保信息化基础设施建设维护和日常监管，常态化开展网络安全等级保护测评、商用密码应用安全性评估、医保数据安全专项检查，筑牢技防“隔离带”。另一方面，强化运维服务单位及人员管理，着力构建人防“防火墙”。

当前，已经进入了2025年度的居民医保集中缴费期，请问，医保部门将采取哪些措施服务群众参保？

新一年度集中缴费期，我们持续优化参保服务，加强宣传动员，优化提升经办服务质效，有序推动参保扩面工作提质增效。截至9月底，全省参加基本医保9537.2万人，参保率稳定在95%。主要采取三项措施。 一是强化政策宣传。开展“全民参保集中宣传月”“医保干部进基层”“医保政策进万家”等各类宣传活动1.9万场，结合落实参保长效机制，强化宣传解读动员，给群众算好参保明白账。依托经办服务大厅、医保工作站（点）、定点医药机构等建立长期宣传点，常态化推进参保宣传工作。紧盯新生儿、大学生、灵活就业人员等重点群体，加强宣传引导，充分释放参保长效机制对大学生、新生儿的政策红利，让参保群众更有获得感。 二是提升参保便利度。加强与税务部门协同配合，优化完善“网上办、掌上办”等服务模式，提供线上线下、便捷化的参保缴费服务，实现参保缴费一站式办结。在全国率先全面实现新生儿凭出生医学证明参保缴费并享受医保待遇，服务保障了1.35万名新生儿、统筹报销844.3万元。推进职工医保个人账户通过“家庭共济”为近亲属代缴居民医保费，今年1—9月份，累计办理共济缴纳居民医保费6211.5万元。针对流动群体特点，充分利用省、市、县、乡、村五级医保服务网络，发挥好各类医保工作站（点）作用，积极推行村居、学校、家庭等集体采用批量缴费方式，持续提升办理参保缴费业务的便利性。 三是强化数据库建设。突出数据赋能，强化部门间信息共享，完善“一人一档”数据库，加大数据对比，建立未参保人员台账。指导各市抓住缴费窗口期，及时下发未参保人员数据，精准动员群众参保，避免群众错失政策享受红利。鼓励各市加快推进移动端精准参保扩面模块建设应用，确保各类参保和未参保群众底数清晰、信息完整，进一步提升参保扩面工作质效。

医保服务是医保改革的重要内容，也是医保制度政策落地见效的关键一环。能否给介绍一下，今年医保部门在优化医保服务方面做了哪些工作？

大家可能都听说过一句话，那就是三分政策、七分经办，这充分说明了医保服务在医保改革发展中的重要作用。今年以来，省医保局以推进落实“高效办成一件事”为抓手，进一步健全服务体系，拓展服务内容，优化办事体验，不断提升群众医保获得感。重点抓好四方面工作： 一是拓展“更全面”的服务事项。今年国家医保局根据国务院部署要求，推出了新生儿出生“一件事”、职工退休“一件事”等12项“高效办成一件事”重点事项，目前，我省已完成11项，“门诊慢特病跨省联网结算病种扩围”将于年底前全国同步上线实施。在落实好这些规定动作的同时，按照省政府有关文件精神，我们创新推出异地就医备案等事项“电话即办”、长期护理保险待遇申请网上办理等12项集成联办一件事，目前已全部完成。比如，个人账户“家庭共济”方面，绑定“家庭共济”关系达298.08万人，累计支付个人账户资金达17.03亿元。 二是打造“更简便”的办事流程。我们将“高效办成一件事”这个理念融入到医保工作的各个方面，深入实施医保服务流程再造，制定发布《山东省医疗保障经办政务服务事项清单（2024版）》，实现申办材料整体精简60.9%、办理时限整体压缩76.8%、办事环节整体减少63.1%，27个医保经办服务事项全部实现“网上办”“掌上办”。比如，实行职工在职转退休“免申即享”，群众办理退休资格认定后，医保部门主动抓取退休信息，医保信息平台自动核定医保视同缴费年限，实现职工退休医保待遇的无感办理。目前，全省职工医保在职转退休平均办理时间压缩到0.92个工作日。 三是构建“更近便”的服务体系。积极推动医保领域“高效办成一件事”向基层延伸，研究出台了基层医保服务事项清单，上线基层服务平台和电子地图，规范化建设省、市、县三级医保经办服务大厅192个，建成使用基层医保工作站（点）3.5万家，培育基层“医保明白人”3.8万名，实现了从省到村五级医保经办服务体系全覆盖。目前，基层医保工作站（点）能够提供医保参保缴费、门诊慢特病待遇申请、医保码激活等服务，群众在家门口就能办理不少于14个服务事项，基本构筑起“15分钟医保便民服务圈”。 四是提供“更方便”的异地就医结算。异地就医结算方面，跨省异地就医直接结算率达到90%以上，实现了高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。稳妥有序扩大跨省直接结算病种范围，在原有5种跨省门诊慢特病病种基础上，新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等5个病种，将于年底前上线。 下一步，我们将强化“高效办成一件事”的工作理念，广泛听取参保群众、定点医药机构、广大医药企业的意见建议，充分利用人工智能、大数据、信息化等技术力量，持续提升医保服务的标准化、规范化、精细化水平，努力提供更加丰富、便捷、暖心的医保服务，最大限度利企便民。

记者提问就到这里。大家如有其他需要采访的内容，请联系省医保局办公室张思周，联系电话：51799991。 本次新闻发布会到此结束，感谢大家！