推进医保领域“高效办成一件事”

山东省政府新闻办定于2024年12月4日（星期三）10:00在山东第一医科大学附属省立医院东院区举行“惠企利民政策体验行”主题系列现场新闻发布会，邀请省医保局主要负责同志等介绍山东医保领域深化为民服务，“高效办成一件事”情况。齐鲁网、闪电新闻全程直播，敬请关注。

女士们，先生们，记者朋友们： 上午好！欢迎参加省政府新闻办“惠企利民政策在身边”主题系列现场新闻发布会。 医保政策惠及千家万户。积极推进医保领域“高效办成一件事”，将为公众看病就医提供更加便捷高效的服务。今天，我们将新闻发布会开到山东第一医科大学附属省立医院，带大家实地感受山东医保领域深化为民服务的情况。出席今天发布会的有，省医保局党组书记、局长左毅先生，副局长孟冬先生，副局长李博先生，二级巡视员王德学先生，省医疗保险事业中心主任王京波先生。 下面，先请左毅先生作介绍。

新闻界的各位朋友，女士们、先生们： 大家上午好！首先，对大家长期以来给予山东医保工作的关心支持表示衷心感谢！ 今年以来，省医保局深入贯彻落实省委、省政府和国家医保局工作要求，积极推进“高效办成一件事”，努力做到利企便民，突出抓好六方面工作。

一是积极推进线下办事“只进一门”。全省16个市、136个县（市、区）的医保服务窗口全部进驻当地政务服务中心或纳入政务服务中心分厅管理，实现医保办事“只进一门”。同时，积极推进医保服务下沉，依托基层便民服务中心、基层医疗卫生机构、基层金融机构网点、大型企业、高等院校等建设基层医保工作站（点）3.5万家，培育基层医保明白人3.8万名，实现省市县乡村医保服务全覆盖，今年还上线了基层医保服务平台和基层医保服务地图，居民参保登记、异地就医备案、门诊慢特病待遇认定等常规业务实现就近便捷办理。 二是积极推进线上办事“一网通办”。制定山东省医保经办政务服务事项清单，将医保经办服务事项优化为4大板块、27个执行项。目前，这27个服务事项已全部实现可“网上办”“掌上办”，申请入口、服务流程、办理时限、办事材料等同步实现规范统一。群众或企业可通过“爱山东”政务服务平台、国家医保服务平台、“鲁医保”小程序、各市医保局微信公众号等线上渠道办理医保业务。比如，对职工医保个人账户共济采取承诺制，参保人员无需提交材料、无需医保部门审批，即可通过“鲁医保”小程序自助完成“个账共济”绑定，实现与近亲属的共济使用。 三是积极推进医保服务“一单集成”。深入实施医保服务流程再造，医保服务申办材料整体精简62.1%，办理时限整体压缩76.8%，办事环节整体减少63.1%，基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险、医疗救助、城市定制型商业医疗保险实现一单制、一站式联网结算，群众无需来回跑腿报销。比如，今年6月份我省进一步优化新生儿参保流程，全面实现新生儿凭出生医学证明参保缴费并享受医保待遇，截至目前全省已服务保障13455名新生儿。

四是积极推进医保待遇“即申即享”。在国务院推出的医疗救助“免申即享”基础上，进一步优化提升医保信息系统功能，推出职工退休医保待遇申领、省内医保关系转移接续、器官移植抗排异门诊慢特病病种待遇认定、恶性肿瘤放化疗门诊慢特病病种待遇认定、产前检查费待遇申领、生育津贴待遇申领等6项医保待遇的“即申即享”服务，群众提出申请即可享受相关医保待遇，真正实现了从“群众办事找医保”向“医保服务找群众”的转变。以生育津贴发放为例，参保人在分娩后出院时，医院会把生育相关信息直接推送至医保部门，医保部门系统计算生成生育津贴发放金额，并直接发给参保人员个人。 五是积极推进异地就医“跨域通办”。不断拓宽异地就医联网结算覆盖面，全省住院、普通门诊、门诊慢特病联网结算医疗机构分别达到4381家、10900家、5971家，数量均居全国前列。今年，我省还在全国率先全面实现长期护理保险省内异地支付；门诊慢特病跨省联网结算新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎5个病种，病种总数达到10种。截至11月底，门诊慢特病跨省直接结算累计62.08万人次，减少患者垫付费用7.89亿元。 六是积极推进涉企事项“一次联办”。加强与人力资源社会保障、市场监管、税务、公共资源交易等部门、单位的协作配合，通过信息共享和业务对接，充分应用电子签章、电子证照、电子票据等信息化资源，实现企业开办、企业信息变更、企业职工参保缴费、企业注销登记、企业破产核查、医药产品挂网、医保基金与医药企业直接结算等业务的一次受理、协同联办。以企业信息变更为例，企业法人只需登录“爱山东”政务服务平台，即可办理企业变更登记、企业印章刻制、社会保险变更登记、医疗保险变更登记等7项业务的一次申请、一表集成、一网通办，大幅提高了企业办事效率。 下一步，省医保局将深入贯彻落实党的二十届三中全会精神，认真落实省委十二届七次全会精神，牢固树立“高效办成一件事”理念，全面深入推进医保领域改革，进一步提升医保公共服务水平，奋力推进全省医保高质量发展，为新时代社会主义现代化强省建设积极贡献医保力量。

现在回答记者提问，提问前请先通报所在新闻机构名称。

困难群体就医问题备受社会关注。能不能给我们介绍一下，在保障困难群众病有所医方面，医保部门有哪些政策支持？

医保部门高度重视困难群众参保和看病就医，持续优化医疗救助政策供给、切实防范和化解因病致贫返贫风险。 一是没钱参保有资助。实施分类参保资助政策，对特困人员、事实无人抚养儿童和孤儿，参保个人缴费实行全额资助，对低保对象、低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象等人员实行定额资助，同时，鼓励有条件的市可适度提高定额资助标准，确保应保尽保。目前，我省已实现参保缴费“免申即享”，无需参保对象主动申报，由政府部门自动为其办理参保手续。对于全额资助参保对象，个人无需缴纳参保费用，即可享受相关医疗保障待遇，对于定额资助参保对象，个人只需按标准缴纳差额部分即可。对医疗救助对象参保缴费不受集中缴费期限制，不设待遇等待期，实行“随参随缴随享”政策。 二是得了大病有倾斜。不断完善大病保险倾斜政策，将特困人员、低保对象、返贫致贫人口等医疗救助对象的大病保险起付线调整为普通参保居民的50%，报销比例比普通参保居民提高5个百分点，并取消年度最高支付限额。提高特困人员、低保对象、返贫致贫人口等人员年度救助限额至5万元以上，经基本医保、大病保险报销后个人负担费用医疗救助报销比例不低于70%。 三是负担高了有预警。强化高额医疗费用支出预警监测，建立健全主动发现、动态监测、信息共享和精准帮扶机制。主要是两部分群体。第一类是低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象，我们通过医保信息系统对他们就医负担情况进行监测，一旦发现有人在基本医保、大病保险报销后，个人累计负担仍然超过全省上年居民人均可支配收入50%的，我们就会将其纳入重点监测范围。第二类是参保人累计在基本医保、大病保险报销后，个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入150%的，也会纳入监测机制。每个月医保部门都会对以上两类参保人信息分析比对，并将预警信息及时推送民政和乡村振兴部门依据标准规定确认。符合医疗救助标准条件的，医保部门将对经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用按不低于60%的比例给予救助，年度救助限额不高于低保对象待遇标准。 下一步，我们将在强化政策和资金支持、进一步提升管理服务水平、加强部门工作协同等方面持续发力，确保困难群众“医有所保”。

请问通过“高效办成一件事”，参保群众能够得到哪些便利？

在29项医保服务“高效办成一件事”重点事项中，有21项是服务参保群众全生命周期的改革事项，从参保人的出生、上学、就业、退休、生病，医保始终陪伴左右，提供更加便捷、更加贴心的服务。 一是服务好新生儿和学生。一名婴儿从出生起，无论是否起名、是否落户，只要有就医需求，通过“新生儿一件事”，医保部门就可以依托“医保码”平台，按照出生医学证明为其办理参保，提供就医购药保障。一名学生，无论在哪里上学，只要参加城乡居民基本医保，就可以享受低档缴费的优惠政策，而且无需异地备案，就可在户籍地和参保地（学籍地）享受同等医保待遇。 二是服务好退休人员和失能人员。对于职工退休业务，无需参保人或者用人单位为其申请医保退休待遇，只要参保人在人力资源社会保障部门办理了退休审核，通过职工“退休一件事”联办，医保信息平台自动触发医保退休待遇核定，参保人就可以享受退休职工医保待遇。对于失能、半失能人员，我们推出了长期护理保险待遇网上申请，线上收到长护待遇申请材料后，就会安排评估人员上门开展评估，减轻群众跑腿负担。 三是服务好慢特病患者。除了门诊慢特病跨省联网结算病种扩围，我们还为恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异患者提供“即申即享”服务。对在定点医疗机构确诊恶性肿瘤，或者做了器官移植手术的患者，我们通过医保信息平台获取相关诊断信息，在患者知情且同意的前提下，系统自动为其进行相应的门诊慢特病病种待遇认定，即可享受门诊慢特病待遇。 四是服务好不方便来现场办业务的。在全面实现医保服务事项“网上办”“掌上办”的基础上，我们优选高频次、低风险业务推出电话办理模式，推出参保人参保信息查询、省内医保关系转移接续、异地长期居住人员备案、临时外出就医人员备案等业务“电话即办”，参保群众可通过拨打医保部门公布的业务办理电话，通过身份验证后即可办理相关业务，为参保群众腾出更多时间忙自己的事情。对于持“惠才卡”的优秀人才，我们通过医保“双招双引”服务平台，可以为其提供全程帮办代办服务。

最近有媒体报道部分省市出台鼓励生育的新政策。医保部门作为生育保险的管理部门，请问在生育保险待遇发放方面都做了哪些工作，有哪些创新举措？

生育保险待遇主要包括生育津贴和生育医疗费两部分。其中，生育津贴通俗来说就是产假工资，我们在社会上经常会听到朋友们在讨论，产假工资到底是男方单位发还是应该由女方单位发？其实这两个都不对，产假工资是由医保部门发放的。我们发放生育津贴、报销生育医疗费，主要采取以下几项便民措施。 一是实施生育津贴“即申即享”。我们依托国家医保信息平台深化再造流程，实现了生育津贴“即申即享”。具体来说，就是参保人在出院时，医疗机构会将其生育相关信息通过系统实时推送给医保部门，医保部门根据医疗机构推送的信息并依据政策规定由系统计算生成生育津贴支付金额进行发放。整个业务流程，参保人无需填写任何信息、提交任何材料，仅需在办理出院时向医疗机构表示对这一业务“知情且同意”，医保信息系统即可全程自主办理。 二是创新推出生育津贴直发个人模式。生育津贴“即申即享”后，医保部门将支付的生育津贴直接拨付到参保人个人账户，不再通过单位二次转发，确保女职工在生育期间第一时间获得经济支持，同时也能够有效规避生育津贴被截留或挪用带来的风险。此外，通过将生育津贴直接发放到个人，有效提升了资金发放的透明度，减少了因信息不对称而产生的矛盾和误解，参保群众的获得感和满意度进一步增强。 三是着力拓展生育医疗费直接联网结算覆盖面。全省18个统筹区全面推行生育医疗费、产前检查费、计划生育医疗费联网结算，参保群众在联网医疗机构可享受直接结算服务。今年1月至10月，全省生育医疗费结算总人数22.41万人次，其中联网结算人数21.78万人次，联网结算率达到97.18%。 下一步，我们将进一步优化生育保险待遇申领流程，计划从明年开始，先推行生育住院分娩省内异地联网结算，再逐步拓展到产前检查费、计划生育医疗费、生育津贴业务，让群众更好地享受生育保险政策红利。

我们关注到，今年医保码就医购药“一件事”被列入了国家医保局“高效办成一件事”重点事项。请问，我省医保码使用情况如何？

医保码，又称“医保电子凭证”，是国家医保局为参保人在全国统一的医保信息平台中签发的身份标识，广泛应用于就医购药、医保查询办理、费用结算等医保业务场景。为了让医保码在更多场景更加便捷地服务参保群众，我们将医保码就医购药“一件事”列入“高效办成一件事”的重点事项清单，目前已经取得了显著的成效。 一是全覆盖推广。2019年11月24日，全国首个医保码在济南市激活，标志着就医购药正式进入“一码通”时代。近年来，我省扎实推进医保码应用推广和移动支付，截至11月29日，全省医保码激活人数9507.86万人，累计覆盖定点药店4.12万家、定点医疗机构3.37万家，基本实现人群、机构全覆盖，数量均居全国前列，医保码交易支付量达到5.84亿笔、累计交易金额508.85亿元。 二是多场景应用。以前，参保患者在医院看病拿药需要带着身份证、医保卡到处跑，有时可能会丢，有时可能会忘带，现在只要带着手机，直接出示医保码就可以了，非常便捷。不仅在定点医药机构和医保服务大厅可以进行扫码、刷脸、购药、结算，我们还实现了互联网医院诊疗线上复诊、线上续方、线上医保结算，有效减少群众窗口排队、反复跑腿，真正让群众“少跑腿，好办事”。 三是多维度赋能。我们基于医保码实现了医保电子处方在线流转，通过医保电子处方的应用，进一步满足群众线上就医购药需求。一方面，开发建成山东省医保处方流转平台，截至目前，全省已完成对接电子处方三级定点医疗机构213家，二级定点医疗机构839家，一级定点医疗机构1415家，总量位居全国第一。另一方面，以定点零售药店纳入门诊统筹为契机，完成了基于医保码的互联网诊疗医保线上问诊续方、处方流转、医保统筹结算功能，打通互联网诊疗医保线上结算渠道，截至目前，已经覆盖80余家互联网定点医疗机构、近万家定点零售药店。除此之外，医保码在实现医保个人账户全省异地支付、医保服务事项网办掌办、亲情账户和家庭共济等业务方面也发挥了积极作用。 下一步，我们将充分发挥医保码快捷、安全、方便、无接触的优势以及对“互联网+”医保服务的基础支撑作用，进一步优化医保服务内容、拓展应用场景，积极打造线上线下充分融合的医保便民支付体系，让越来越多的参保群众感受到医保数字化的便捷。

随着人口流动越来越频繁，异地就医也越来越普遍。请问医保局在异地就医便民服务方面推出了哪些新措施？

异地就医直接结算与人民群众生活密切相关。近年来，我们聚焦群众异地就医报销中的痛点、堵点、难点问题，持续深化异地就医直接结算，让群众在异乡更有“医靠”。我们的工作主要体现在三个方面： 一是可联网结算的医疗机构覆盖面更广了。按照“应纳尽纳”的原则，不断增加异地就医直接结算医疗机构数量，在全国率先实现具有住院功能的定点医疗机构全覆盖，普通门诊异地联网医疗机构实现一级及以上医疗机构全覆盖，门诊慢特病异地联网医疗机构实现县域全覆盖，异地就医直接结算服务可及性更高。 二是可纳入报销的门诊慢特病病种更多了。在实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病跨省直接结算的基础上，按照国家统一部署安排，稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围，将慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎5个病种纳入跨省直接结算。11月22日，我省在全国率先上线运行，目前全省已结算超过100人次。 三是可支撑结算的服务保障能力更强了。我们持续强化异地就医政策宣传，结合医保干部进基层、医保政策进万家、基层医保服务站点建设、医保明白人培育等工作，把异地就医待遇政策送到群众身边。我们持续强化异地就医信息系统运维保障和跨区域业务协同，及时处理异地就医协同等问题4000余件，做到系统报错“即知即改”。我们持续提升异地就医直接结算效能，结算率稳定在90％以上，其中跨省门诊慢特病异地住院直接结算率达到84.87%，超额完成省政府任务目标，进一步减轻参保人异地就医“跑腿、垫资”负担。

我看到后排还有一些朋友们有问题想问，我们请他们提两个问题。

我是一名私企职员，现在在济南工作，过完年想留在老家济宁工作。请问我的医保怎么转？在哪里可以查？如果没找到工作中断缴费了怎么办？

首先，建议您不要轻易断缴医保，在济宁找到工作后，尽快办理参保并转移接续医保关系。因为，如果中断参保超过3个月，将会有待遇等待期，您就无法及时享受医保的报销待遇。 其次，关于您问到的医保怎么转移的问题。按照现行医保政策，当您在新的就业地参加职工医保，可通过线上线下渠道，向转出地或者转入地医保部门提出医保关系转移申请，办理医保年限的转移接续。今年，按照医保领域“高效办成一件事”改革要求，我们将省内医保关系转移接续“即申即享”列入重点事项清单。当您在省内新就业地参加职工医保时，可同步提出医保关系转移接续申请，剩下的工作，只需要现参保地和原参保地的医保经办机构通过医保系统传递参保缴费历史数据即可完成，您无需再提交任何申办材料。 关于医保关系的转移办理渠道，您可以在线上通过“爱山东”政务服务平台、国家医保服务平台或者“鲁医保”小程序提出申请，填写相关信息即可办理，无需提交任何材料。如果不方便使用智能手机，也可以到转出地或者转入地医保服务窗口办理。我们会在9个工作日内为您办结。 最后，关于业务办理进度，除了线下渠道外，您可以通过上述三个线上渠道查询。此外，您的医保参保缴费记录、个人账户收支和余额以及就医购药记录等信息，动动手指、点点屏幕或键盘就可以查到，非常方便。

各位发言人好！我是一名医药企业的工作人员，很高兴参加新闻发布会。刚才，咱们提到了涉企事项“一次联办”，我想问问，“高效办成一件事”具体能给我们企业办理业务带来什么便利？

助力企业发展是医保服务的重要内容。医保领域“高效办成一件事”重点任务清单中，有8项是专门服务保障企业发展的，我概括性地介绍一下。 一是积极推进涉企事项高效联办。与有关部门联合打造涉企事项集成服务平台，实现相关业务的一次受理、多端获取、协同联办。比如，企业通过“爱山东”政务服务平台“高效办成一件事”专区办理企业开办、变更、注销等业务时，医保部门可以同步提供医保参保登记、信息变更、注销登记等服务，还可以实现企业社保医保缴费申报、职工增减员、职工退休等业务的集成办理。同时，依托全省统一的医保信息平台可实现省内医保关系转移接续等业务“即申即享”，依托“双招双引”医保服务平台可实现线上线下帮办代办。 二是积极推进医药产品高效挂网。今年6月份，会同省公共资源交易中心制定《山东省医药集中采购平台服务规范》，进一步优化医药产品挂网流程，努力为医疗机构、医药企业提供高效便捷的服务。比如，每月定期受理药品和医用耗材挂网申请，并在15个工作日内完成挂网；对创新产品开通绿色通道，随时受理挂网申请，每周公示一批。此外，作为全国3个试点省份之一，我省自11月1日起启动了医药产品挂网全国联审通办，企业通过国家医保信息平台一次提交挂网申请，经一省审核后，核验信息全国通用共享，实现了挂网信息的互联互通，有效降低了企业运营成本，提高了医药产品的挂网效率和透明度。 三是积极推进医保基金与医药企业直接结算。搭建全省统一的药械结算监管平台，实现了与药品和医用耗材招采子系统、各市医保核心业务系统的数据共享。在监管平台上，医药企业根据集采药品耗材采购订单发起结算申请，医疗机构根据到货情况进行审核，医保经办机构根据平台数据进行复核，实现直接结算申请、对账、支付全程线上办理，将医药企业平均回款时间由原来的半年以上压缩至27个自然日。今年以来，全省累计直接结算医药企业货款146.9亿元，覆盖2718家公立医疗机构、2471家医药企业。 四是积极服务经济社会高质量发展。充分发挥医保的战略购买作用，制定实施促进中医药传承创新发展、服务绿色低碳高质量发展、助力银发经济发展等一系列综合性政策措施。比如，今年6月，联合13个部门出台推进长期护理保险扩面提质助力银发经济发展的15项政策措施，指导济南、潍坊、滨州、济宁等市将护理床、轮椅车、防压疮垫、助行器、移位机等康复辅助器具的租赁费纳入长期护理保险报销范围，有效促进了相关产业的投资布局和快速发展。 下一步，我们将进一步全面深化医保制度改革，着力提升医保治理体系和治理能力现代化水平，努力推出更多综合性、集成性、务实性举措，最大程度利企便民。我就回答这些，再次感谢您的提问！

时间关系，提问到此结束。大家如果有其他需要采访的内容，请联系省医保局办公室的张思周，联系电话：51799991。本次新闻发布会到此结束。下面，我们安排了现场采访环节，请感兴趣的记者朋友们跟随现场工作人员到医院就诊服务区采访，谢谢大家！