山东将“两病”门诊用药纳入医保支付

山东省政府新闻办公室定于2019年11月5日（星期二）上午10:30，召开新闻发布会，邀请省医保局、省卫生健康委负责同志介绍完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制有关情况。

新闻界的各位朋友，女士们，先生们: 大家上午好！ 欢迎参加省政府新闻办新闻发布会. 近期，省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省药监局联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。今天，我们邀请省医保局副局长仇冰玉先生，省卫生健康委一级巡视员钟永诚先生介绍我省完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制有关情况，并回答记者提问。 参加今天发布会的有中央驻鲁新闻单位，省直和济南市主要新闻单位的记者朋友， 首先，请仇冰玉副局长介绍有关情况。

新闻界的各位朋友们: 大家好！首先，对参加今天发布会的新闻界朋友们表示热烈的欢迎，对大家长期以来对医保工作的关心支持表示衷心的感谢！ 为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药费用负担，按照国家医保局等四部委《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，10月30日我局联合省财政厅、卫生健康委、药监局印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。今天邀请大家来，主要是解读实施方案，希望通过你们把这些政策宣传出去，让广大群众充分了解政策，尽快受益。下面，我代表省医保局介绍一下有关情况。

文件出台背景。 党中央、国务院高度重视人民群众健康，尤其对“两病”患者的疾病防治工作格外关心。今年国务院《政府工作报告》中明确提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”，第64次国务院常务会议专门对完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制进行研究部署。省委、省政府对慢病防治和两病用药政策高度重视。刘家义书记、龚正省长、孙继业副省长多次对“两病”门诊用药保障机制提出要求。根据省委省政府和国家医保局的工作要求，我局就两病发病人群、门诊用药情况进行了深入调研和细致测算，在充分征求各市及有关部门意见和借鉴外省市相关政策的基础上，出台了完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制的实施方案。

二、文件主要内容。 （一）保障对象。主要为参加我省居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者。首先，这个政策是一个针对特定人群、特定支付项目的保障政策，主要保障对象是患“两病”的城乡居民。其次，我们要求“两病”患者需要在一级及以上医疗机构诊断确认，目的是既方便“两病”患者就近确诊，同时又保证诊断的准确规范。 （二）用药范围。要求“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和我省过渡保留品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。 （三）保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，将“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保基金支付范围。具体政策:一是政策范围内药品费用支付比例不低于50%。二是起付线和封顶线由各市根据基金承受能力和“两病”门诊用药情况设定，一级及以下医疗机构不设起付线，可分病种设定封顶线。三是对合并高血压糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者适当提高封顶线。保障水平的制定，按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持低水平起步，确保门诊用药政策落实，确保基金安全可持续。

政策衔接。一是要做好与现有门诊保障政策的衔接，确保群众待遇水平不降低，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围的“两病”患者的待遇，继续执行现行政策。要避免重复报销、重复享受待遇。二是有条件的市可积极探索整合门诊统筹和门诊慢性病制度。三是做好与住院保障的衔接，进一步规范住院标准，推动合理诊疗和科学施治，控制不合理住院支出。 （五）配套措施。 1、完善支付标准，合理确定支付政策。从三个方面采取措施促进合理用药。一是对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，具体的办法将于近期出台。支付标准是医保部门结算定点医疗机构药品费用的基准，医疗机构不管进什么药、进的什么价格，根据社会普遍的价格区间，确定一个医保结算的基准，引导医疗机构合理选药、引导患者合理用药。二是选取部分临床使用量较大、竞争较为充分的药品，推进集中带量采购，以量换价、招采合一。三是根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励实行按人头、按病种等付费。 2、保障药品供应和使用。一是医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应与使用。二是探索发挥互联网+医保的作用，有条件的地方可采取第三方配送，利用第三方医药物流服务商、药品零售连锁经营企业，通过慢性病连续处方(外配处方)调剂方式，实现药品直接配送，方便“两病”患者用药。三是完善“两病”门诊用药长期处方制度，对病情相对稳定的患者，一次处方量可以延长至1-3个月，保障患者用药需求，但要避免重复开药。 3、规范定点管理服务。重点是完善医保定点服务协议，将目录内药品使用、处方管理、医保支付标准和集中带量采购药品执行情况、健康管理效果等纳入协议管理指标，建立绩效考核制度，完善协议管理机构准入退出机制，引导医生合理检查、合理用药。定点医疗机构要做好患者确诊、病历登记、备案信息传输等工作。为方便患者报销，各地要结合实际，积极推进“两病”门诊用药即时结算。 4、加强健康管理。加强慢病管理，要坚持预防为主、防治结合，在早诊断、早治疗的同时，还要提升群众健康素养，通过健康管理提前预防。基层医疗机构和签约医生要落实责任，从源头上更好地控制医疗费用和促进国民健康。门诊统筹基金、基本公共卫生经费与家庭医生签约服务费要探索衔接使用，符合条件的可通过购买服务、按人头打包付费等方式，激励基层医生主动加强健康教育和健康管理。

三、下步工作安排。 完善两病门诊用药保障机制看似是一项“小政策”，实际上是“小切口、大改革”。这项政策是疾病的系统管理和医保政策的融合，是从“两病”的门诊用药入手，实行的综合治理措施，起到减负、预防、健康管理、优化价格等作用，同时也能促进分级诊疗和全科医生制度建设，实现医保支付政策和医疗服务、卫生管理的相互协同。由此将给老百姓带来很多好处，减轻长期慢性病患者的用药负担，也促进健康管理，避免小病大治。 下一步，我们将会同有关部门着力抓好政策的组织实施：一是压实各市责任，督促各市抓紧制定本地“两病”门诊用药保障具体政策标准，同步做好管理服务流程梳理优化，信息系统更新衔接等，确保2019年11月开始实施，确保群众年内享受待遇。二是做好部门协同，各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法。三是加强基金监管，各地要建立对“两病”门诊用药保障情况的运行分析机制，同时健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金合理安全使用。 新闻界的朋友们，希望在大家的共同努力下，通过正确的舆论引导、政策解读，让群众充分了解党和国家的惠民措施，形成良好的氛围。再次对各位一直以来对医保工作的关心支持表示衷心的感谢，谢谢大家！

现在回答记者提问，提问前请先通报所在新闻机构名称。

请问，这项政策的出台除了为患者减负之外，对于高血压、糖尿病的预防和治疗有什么意义？

谢谢记者的提问。这一政策的出台，除了为患病群众“减负”之外，与卫生健康部门推进的慢性病防控、老年健康促进、分级诊疗制度落实等措施相配套，意在长远。 从慢病防控角度来讲，高血压、糖尿病是国际公认的威胁居民健康的慢性非传染性疾病。抽样调查结果显示，2018年我国成人高血压患病率为27.9%，患病人数约3亿人，成人糖尿病患者人数达1.14亿，其中半数以上糖尿病患者合并高血压。我省成人糖尿病患病率为9.5%，全省患病人数约700万；成人高血压患病率22.0%，全省患病人数约1600万，防控形势不容乐观。今年8月26日，国家卫生健康委副主任李斌与孙继业副省长共同签署了委省共建“三减控三高”合作项目协议，主要内容就是通过减少盐、油、糖的摄入，合理控制血压、血脂、血糖水平，降低高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病的危害。因此，将高血压、糖尿病纳入医保门诊报销，推动城乡居民早认识、早预防、早治疗两种疾病，意义重大。　  从老年健康促进角度来讲，上一轮中国慢病和危险因素监测数据显示，60岁以上的老年人群高血压患病率高达58.3%，糖尿病的患病率高达19.4%。新一轮的危险因素监测今年刚刚实施完，最新的数据有可能更高，严重影响老年人健康和生存状况。大部分高血压、糖尿病患者在门诊治疗即可，不需要住院治疗，而且只要规范用药，多数患者的血压和血糖能够平稳控制，可以正常的工作和生活，不会引起严重的并发症。这项政策的出台，能够引导老年人正确认识疾病、主动规范用药，实现预防关口前移，提高老年人的生活质量和平均寿命。 从落实分级诊疗角度来讲，分级诊疗是解决大医院人满为患、改善群众就医体验的重要措施。但是如何改变群众多年来的就医习惯，除了我们不断加强基层医疗机构能力建设、开展家庭医生服务、推进远程医疗等手段外，还需要进一步发挥医保基金的引导作用。高血压、糖尿病患者用药基本都是长期的、连续的，并不需要每次都到三级医院就诊、都要请大专家开药，因此通过提高在基层医疗机构就诊的报销比例，可以引导群众到基层首诊、基层就诊，既为群众减负，又方便群众就医，更有利于医疗资源的合理配置，推动分级诊疗制度的落实。 下一步，我们将进一步规范医疗行为，要求医疗机构优先使用集中采购的中选药品，完善“两病”门诊用药的长期处方制度，落实基层医疗机构和签约医生的责任，加强健康教育和健康管理，会同医保部门共同推动这项惠民政策落实落地，进一步增强群众的获得感、幸福感。

今年《政府工作报告》提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”，这次出台的文件只有城乡居民，而不包含城镇职工，请问是怎么考虑的？

此次出台文件享受政策的对象是患普通高血压糖尿病的城乡居民，不包括城镇职工。主要原因是职工医保和居民医保的政策架构不同，职工医保基金筹资机制是统账结合模式，其门诊统筹和个人账户资金基本可以解决门诊用药问题，可以说职工医保对高血压糖尿病门诊用药是有制度安排的。居民医保筹资实行个人缴费和政府补贴相结合方式，居民医保不设个人账户，门诊统筹水平相对较低，对需要常年用药、费用相对较高的慢性病患者来说，门诊用药保障能力不足，需要完善制度加以解决。这次出台文件，就是按照国家要求，以群众需求为导向研究出台的政策，体现了党中央、国务院和省委、省政府对民生的重视和对困难群体的关怀。

这次“两病”的政策制定有很多的规定，能具体介绍一下吗？

这次出台的政策主要是针对城乡居民中高血压和糖尿病一般患者的，这两种疾病的治疗特点，总结起来就是单次费用比较稳定，持续费用比较长，总负担比较大，但如果不规范治疗，容易引发并发症。这次出台的“两病”门诊用药保障政策有三个方面需要说明。 一是享受政策人员主要由一级以上医疗机构诊断确定，由医保部门纳入“两病”患者人群范围管理，落实相应的门诊用药保障政策。之所以提出由一级以上医疗机构诊断确定，一方面考虑的是享受政策的人员需要有一定诊断水平的机构诊断，患病人员确实患有该疾病并需要长期服药，另一方面，也充分考虑基层群众看病就医的便捷性，尤其是偏远地区群众到二级以上医疗机构就诊路程较远，很不方便，所以，这次出台政策把疾病诊断放在一级以上医疗机构，更加符合我省农村工作实际。 二是保障“两病”患者门诊用药，以二级及以下定点基层医疗机构为依托。普通高血压、糖尿病属于常见病，按分级诊疗的要求，应主要留在基层就诊，这有利于医疗卫生资源的合理利用，有利于分级诊疗，缓解大医院看病就诊的压力。 三是适度保障待遇水平。政策规定“两病”患者门诊用药政策范围内药品费用支付比例不能低于国家规定的50%；起付线和封顶线由各市根据当地基金运行情况和可承受能力设定；一级及以下医疗机构不设起付线；两病可分别设定封顶线；对合并高血压糖尿病的患者、以及使用胰岛素治疗的患者可适当提高封顶线。既提出了政策的最低标准要求，又充分考虑各市基金的可承受能力，给地市留出了政策空间，不实行“一刀切”，体现“尽力而为、量力而行”政策要求。 政策规定一级及以下医疗机构不设起付线，一是有利于更好保障基层困难群众用药需求，基层患病群众在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）购买价格较低的药品也能报销；二是有利于更好保障分级诊疗，引导更多群众能在基层就诊用药。 两病可分设封顶线，主要是指对统筹能力较低的市，可根据其保障能力和两病用药的负担大小设定不同的封顶线，以更好减轻糖尿病患者费用高的问题。尤其是对同时患有高血压、糖尿病两种疾病的患者、以及使用胰岛素治疗的患者，其医疗费用较重，可提高封顶线，以减轻其用药负担。政策设定考虑了不同群体的负担程度体现了政策精准性。 我省高血压糖尿病患者人群数量非常庞大，我们测算全省城乡居民参保人中约有1900万“两病”患者，“两病”门诊用药费用一年超过70亿元，此项政策实施后，我省城乡居民医保基金将额外增加支出30多亿元，考虑到保障机制诱发的需求释放，相关支出将会再增加10%，基金收支平衡面临较大压力，个别地方可能存在超支风险。对此，要求各地强化配套措施，切实做好风险防控工作。

刚才提到了要做好与现有保障政策的衔接，请问现有的保障政策主要指什么？在衔接上有什么具体要求？

文件中所说的与现有的政策相衔接，主要是指“两病”门诊用药政策要与目前的门诊统筹政策、门诊慢性病（特殊疾病）和住院保障政策上要实现有机衔接。 目前，我们省城乡居民医保的筹资标准为770元，其中个人平均缴费250元，各级财政补贴520元，筹资标准在全国处于中等水平。医保基金的绝大部分主要用于保障住院费用，尽管各市建立了普通门诊保障制度，但基金额度较低，年度最高支付限额一般在200元左右，对于需要长期用药的慢病患者来说保障能力不足。为解决高血压、糖尿病两病患者中并发症的患者医疗费用负担，各地出台了“门诊慢病或门诊特殊疾病患者”的医保政策，其待遇水平同于住院或略低于住院，高于门诊统筹，也高于现在出台的“两病”普通患者待遇水平。为保持制度的连续性，此次出台“两病”门诊用药保障政策，要求政策之间保持有机衔接，确保享受较高政策的患者待遇不降低。但同时也规定，政策界限要清晰，政策间待遇不能重复享受，费用不能重复报销，享受了门诊慢性病待遇的高血压和糖尿病患者不能同时享受此次“两病”门诊用药保障政策。同时，要求进一步规范住院标准，减少降低住院标准入院等情形发生，防止出现“小病大治”“门诊挤住院”现象。

记者提问就到这里。大家如有其他需要采访的内容，请联系省医保局待遇保障处神芳民，联系电话:86198908。 本次新闻发布会到此结束，谢谢大家！