山东省人民政府新闻办公室定于2025年7月1日（星期二）10:00举行“抓改革创新 促高质量发展”主题系列新闻发布会，邀请省医保局负责同志等介绍山东提升医保服务质效 筑牢群众健康保障情况。齐鲁网、闪电新闻全程直播，敬请关注。

女士们、先生们，记者朋友们: 大家上午好！欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。今天，我们举行“抓改革创新 促高质量发展”主题系列新闻发布会，邀请省医保局 副局长、新闻发言人李博先生，二级巡视员李伟光先生，省医疗保险事业中心主任王京波先生，济南市医保局 党组书记刘航英先生，介绍山东提升医保服务质效，筑牢群众健康保障情况，并回答记者提问。 首先，请李 博先生介绍有关情况。

新闻界的各位朋友： 大家上午好！很高兴参加今天的发布会。感谢大家对山东医保工作的关心支持！ 今年以来，省医保局紧扣省委、省政府和国家医保局部署，聚焦群众急难愁盼，持续提升医保服务质效，全力筑牢健康保障网，努力降低群众就医购药负担，让群众看病更省心、更安心！主要在五个方面取得新进展： 一是门诊慢特病跨省结算“再升级”。2022年，山东就在全国率先实现高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算，直接结算率超过90%。去年12月，我们又新增5种病种纳入跨省直接结算范围，并完成全国首例冠心病病种跨省直接结算。截至今年6月底，全省支持新增门诊慢特病跨省直接结算的医疗机构达2859家。只要打开国家医保服务平台或“爱山东”APP，动动手指就能轻松完成异地就医备案、异地联网医院和可结算病种查询，在备案地联网医院就医直接医保结算，方便快捷。 二是医保基金结算按下“加速键”。医保基金是大家的“救命钱”，也是医药行业发展的“助推器”。今年1月起，山东全面启动医保基金与医保定点医药机构即时结算改革，在给定点医药机构提前拨付资金的基础上，把原本一个多月的结算周期压缩到15个工作日以内，减轻了医药机构的资金压力。3月，我们实现了全省医保基金即时结算全覆盖；截至5月底，已向3.3万多家定点医药机构拨付资金，助力医药机构提升服务，更好地满足广大群众就医需求。 三是医保与医药企业直接“牵手”结算。以前，医保和医院结算，医院再给医药企业付货款，流程复杂又耗时。根据国家医保局的部署要求，现在山东搭建了全省统一的药械结算监管平台，医药企业、医院、医保部门在线上就能完成集采药品和医用耗材货款结算申请、审核、支付，全程透明又高效。目前，山东集采药品和医用耗材货款直接结算已经实现全覆盖，结算周期从平均6个月以上缩短到27天，加速了医药企业资金回笼，节省了运行成本。 四是基本医保与城市定制型商保“一站式”同步结算。山东创新推出“医保+定制型商保”一体化结算平台，打破部门间的数据壁垒。目前，山东省16市均推出定制型商业医疗保险，群众看病结算时，“医保+定制型商保”一体化结算平台自动计算基本医保和定制型商保的报销金额，“医保报销+定制型商保赔付+个人自付”一次结清，不用多处往返。目前，全省16市已全部上线该平台。截至6月底，全省有3466.69万笔医疗费用通过“一站式结算”报销，累计报销20.62亿元，受益人群达626.50万，真正实现“零跑腿、零等待、零垫资”。 五是长期护理保险扩面提质。山东在长期护理保险领域持续探索创新，在全国率先实现职工长期护理保险全覆盖的基础上，2022年全面启动居民长期护理保险，参保人数和试点范围均走在全国前列。截至5月底，全省有5444万人参保，65万人享受过护理待遇。目前还实现了长护险异地支付和待遇网上申请，近1500人在外地享受待遇超2000万元。我们将继续扩大覆盖范围，完善经办规程，加强护理服务机构管理和人员培训，让失能群众得到更专业、更贴心的照护。 下一步，省医保局将继续深化改革，不断提升医保服务水平，用实实在在的举措，为群众健康保驾护航，为山东经济发展贡献医保力量！ 谢谢大家！

现在回答记者提问，提问前请先通报所在新闻机构名称。

我们了解到，山东省正在推进基本医保基金即时结算改革，能否介绍一下有关工作考虑，在全省层面如何推进？作为一项创新性改革举措，对医疗机构运营又有哪些具体影响？

医保基金结算是医保支付管理的基础。山东省全面推进医保基金即时结算改革，有效解决传统结算模式下医疗机构垫付压力大、资金周转慢的问题。 结算模式上，鼓励因地制宜。目前，山东省省内共有两种即时结算模式。一是以滨州市为代表的即时结算模式，按日按笔申报拨付，提高拨付频次。具体来说，就是将月批量申报拨付，提速至旬、周、日，通过增加拨付次数，为医疗机构运行提供持续的现金流。二是以济南、青岛等其他市为代表的即时结算模式，通过优化传统结算方式，最大限度压缩月结算时长，实现当月申报、当月结算。具体来说，每月前5个工作日内医疗机构完成费用申报，医保部门审核后5个工作日内完成拨付，将月结算周期由原来的30个工作日压缩到15个工作日以内，结算效率大幅提升。 时间安排上，坚持谋定快干。在全省推进方面，我们根据省里实际明确了工作目标，原计划于6月底前实现各统筹区全覆盖。具体工作中我们进一步抢前抓早、谋定快干，于3月底前实现了全覆盖目标。 具体对医疗机构的影响，主要从两方面介绍一下： 一是医院配套改革方面。改革之初，部分医疗机构曾提出医院端相应的工作是否会同步增加（比如，信息系统调整优化，医院需要做哪些改造），医院现有的人员力量能否满足需要等（比如，结算次数增加，医院对应的申报对账等工作是否也会同步增加）。为了切实提升改革成效，按照为医院“赋能不添堵”的原则，医保部门对结算业务规则、基金核拨流程进行调整，在此基础上优化升级医保信息平台，畅通数据跑路“信息流”，做到不需要医院改造HIS系统、不需要增加医院成本费用、不需要增加医院财务等科室人员工作量，让即时结算“无痛”落地。 二是医院资金运行方面。即时结算的推出，切实为医疗机构的日常运营持续注入真金白银，缓解了医疗机构垫付资金压力，让医疗机构能够正常运转，在此基础上进行转型调整。在全省层面上，各统筹区将月结算周期压缩到15个工作日以内，以2024年全省医保基金支出额测算，每月约有100多亿元医保基金提前支付给定点医疗机构。以试点滨州市第二人民医院为例，将结算时长由30个工作日逐步压缩至“T+1”个工作日（即申请的第二个工作日），大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期，提高医保基金使用效率。2024年滨州市第二人民医院本地基本医疗保险统筹基金约15000万元，根据改革方案中支付比例40%测算，每日结算基金约17万元，按照银行活期存款利率0.25%计算，每月利息收入约12000元，每年利息收入约15万元，对减轻试点医疗机构的资金压力能起到积极作用。

我关注到，近年来山东推行了医保基金与医药企业直接结算、基本医保与定制型商保等同步结算两项改革。请问，目前进展如何？这些改革给企业和群众带来了哪些实际便利？

山东省近年来聚焦医药领域痛点难点，在医保支付结算端双向发力，一端联动多元保障方便群众就医，一端直通医药企业降低交易成本。 基本医保与定制型商保（惠民保）等同步结算方面，主要是通过整合资源和信息共享等方式，促进基本医保、定制型商业医疗保险等“一站式”查询、结算、赔付，有效减少参保群众“垫资跑腿”，支持商保公司降低运营成本。 一是上线基本医保与定制型商保一体化同步结算平台。投保人员医疗费用经基本医保报销后，由同步结算平台自动识别并计算惠民保赔付金额，实现惠民保与基本医保的“一站式”同步结算。截至今年6月底，全省通过“一站式结算”报销3466.69万笔、20.62亿元，惠及626.50万人。其中，仅2024年度，全省通过“一站式结算”报销1098.47万笔、5.79亿元，惠及215.50万人。 二是加快推进实现定制型商保异地结算理赔。聚焦投保人员异地就医理赔需求，采取“先试点、后推开，先省内、后跨省”的原则，正积极稳妥推进商保异地免申直赔。会同承保公司持续优化理赔流程，通过调整完善省异地就医系统、商保结算理赔系统，推动实现数据信息准确同步。参保地商保结算理赔系统根据异地就医数据，自动筛选并计算生成理赔结果，投保人无需提交申请材料，由承保公司在规定时限内直接将理赔款打入投保人员的社保卡或个人指定银行账户。目前，济南、淄博、烟台、潍坊和威海5个试点市已打通省内异地结算理赔，正加快扩大城市范围和跨省异地理赔结算，2025年底前将全面实现定制型商保省内异地和跨省异地免申直赔。同时，对于大家关心的个人信息安全的问题，我们依托山东医保链，在实现医保与商保数据的可信共享的同时，建立了全程监管机制，保障数据安全和个人信息安全。 医保基金与医药企业直接结算方面，2021年以来山东省按照国家医保局的部署要求，改变过去由医疗机构向医药企业结算集采药品和医用耗材货款的模式，启动了医保基金直接向企业支付集采药品和医用耗材货款，建成全省统一的药械结算监管平台，实现集采药品耗材货款直接结算全覆盖。结算周期由普遍超6个月压缩至27个自然日，惠及医药企业3445家，有效降低了企业交易成本，提升了集采药品耗材供应的稳定性，为患者提供了更优质的医疗保障服务。 下一步，我们将持续完善政策措施，优化升级结算平台，推动两项改革更加便民利企。

随着社会老龄化的加快，我国慢病患者基数不断增长，慢病患者的跨省异地就医需求越来越大。请问，我省在方便慢病患者跨省异地就医方面采取了哪些措施？

我省高度重视门诊慢特病患者跨省异地就医工作，主要采取了以下三项措施： 一是效能争先。山东省于2022年在全国率先实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病跨省直接结算，基本覆盖到我省80%的慢病患者群体。截至2025年一季度，门诊慢特病跨省直接结算率达到90.10%，有效减轻慢病患者垫付资金和来回跑腿负担。 二是病种扩围。积极做好新增跨省门诊慢特病病种的扩围工作，于2024年12月起将慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病新增纳入跨省直接结算。在全国率先完成业务测试，率先实现冠心病病种首笔跨省结算。截至今年6月底，我省可提供新增门诊慢特病跨省直接结算服务的医疗机构达到2859家，累计结算2.6万人次，减少患者垫付费用566.26万元。 三是服务拓面。持续拓展跨省门诊慢特病服务渠道，优化自助服务功能，我省参保人可登录国家医保服务平台、“爱山东”APP等进行异地就医备案，也可查询备案就医地的异地联网医疗机构及跨省病种开通情况，还可查询异地就医结算信息。扩大异地联网医疗机构结算范围，我省参保人在备案就医地具备诊疗条件的定点医疗机构均可直接就医结算。 下一步，我们将持续做好政策宣传、加强对医疗机构的培训指导、强化信息系统运维保障，让门诊慢特病患者享受到更优质的异地就医直接结算服务。

为提升城乡居民医保覆盖面和受益面，山东近几年主要采取了哪些政策举措？

全民参保是医保事业发展的一项基础性、全局性工作。参保缴费是医疗保障的基石，推进参保扩面是惠及千家万户的民心工程。近年来，省医保局按照省委、省政府工作要求，高位推进参保扩面工作，2024年全省常住人口基本医疗保险参保率达95%，2025年5月底全省参保人数达9420.49万人，实现了参保基本盘的安全稳定可持续。具体到居民医保而言，主要打造了三个体系： 一是打造可及可感的参保政策体系。以省政府名义在全国率先出台健全基本医保参保长效机制实施意见，进一步放宽参保户籍限制和职工医保个人账户共济范围，对符合条件的连续参保人员、当年医保基金零报销人员提高大病保险最高支付限额3000元，新生儿、新入学大学生群体缴费当年即可享受医保待遇，对集中缴费期外动态新增的未参保医疗救助对象，实行随参随缴随享政策。各市医保部门同样以政策红利为牵引，最大限度激发群众参保潜力。例如，济南为符合条件的二孩、三孩，参保当年度个人缴费部分由财政予以全额资助；青岛等10市实行大学生个人缴费优惠政策；枣庄等5市实行老年群体个人缴费财政资助政策等。 二是打造数智赋能的参保动员体系。在全国率先推进“一人一档”全民参保数据库建设，先后扩展户籍地人员信息维护、户籍地未参保情况分析等50余项系统功能，积极与公安、民政、教育、税务等部门建立数据共享机制，抓紧抓牢省、市、区县、镇街、村居五级经办全应用，有效建立起应参保人员、已参保人员及未参保人员数据库，切实形成大数据助推参保动员新模式。截至目前，全省1825个镇街中已有1808个实现数据库的落地应用，累计下发各市摸排动员参保数据1046万条，直接或间接促成参保450万人，展现出良好的应用水平和助推效应。 三是打造便捷高效的参保服务体系。在实现新生儿出生“一件事”集成办理的基础上，在全国率先推出新生儿凭出生医学证明即可参保缴费并享受医保待遇，实现新生儿“出生即参保”。持续提升职工医保个人账户家庭共济成效，职工利用医保个人账户余额，即可为近亲属缴纳参加居民医保的费用，2024年全年使用共济缴费140.11万人次，金额达5.63亿元。积极开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”等主题活动，联合定点医药机构、金融机构等第三方力量，通过阵地宣传、媒体宣传、入户宣传等方式讲解居民参保政策，全省累计开展宣传活动4万余场。 下一步，我们将持续深化医保经办领域改革，以更多政策举措“小切口”助推参保扩面工作，同时，也希望在座的媒体朋友们多帮助我们宣传参保好政策、参保给自身带来的真切实惠，共同努力使医保红利惠及更多群众。

我们关注到，推进长期护理保险提质扩面也是2025年民生实事的重要内容。随着长护险制度的推广普及，参保人申请需求日益增长，请问我们省在便利参保人申请长期护理保险待遇、拓宽便民服务渠道方面，有哪些新的举措？

为持续优化长期护理保险经办服务，不断提升服务水平，切实为参保群众提供更加便捷、高效的服务，我省自2024年7月起，在全省范围内实现长期护理保险待遇申请的网上办理，失能参保人无需到达现场，只需参保人或其亲属轻轻一点手机小程序，就能轻松完成长期护理保险待遇的申请，实现了“让数据多跑路，让群众少跑腿”，2024年度惠及近4500人。 具体操作方式也非常简单，参保人只需打开支付宝或微信，搜索所在城市的医保小程序，比如“鲁医保”“济南医保”“山东长护险”等。进入小程序后，在办事大厅中找到“长期护理保险待遇申请”选项。根据页面提示，填写参保人的相关病情、失能状况自评等信息，这些信息将作为失能等级评估的重要依据。同时，参保人可以自主选择心仪的护理机构，这是保障个人权益的重要环节。选择好护理机构后，上传申请表、社保卡、病历等相关附件材料。完成这些步骤后，点击提交，申请就正式完成了。 经办机构收到申请后，对于材料不完整的，一次性反馈需补充的材料；材料完整的，及时受理并组织开展失能等级评估。自受理之日起30个工作日内出具评估结论，参保人可通过小程序查询接收。此外，参保人还可以通过小程序实时查询办理进度，随时了解申请的最新动态，整个流程透明、高效，让参保人心中更有底。一旦评估通过并与定点长护服务机构签约，参保人还可以通过小程序查看护理计划、进行护理服务评价等，全程参与、全程监督，确保服务质量和效果。这一网办渠道的推出，不仅方便了参保群众，也提高了长期护理保险服务的及时性和透明度。 下一步，我省将继续优化服务流程、提升服务水平，为更多参保群众提供更加便捷、高效、贴心的长期护理保险服务。

请问济南市作为长期护理保险国家试点城市，在创新服务模式、提升服务供给方面开展了哪些富有特色的工作，能否请您详细介绍一下？

长期护理保险是我国的重要民生制度安排，济南市认真践行长期护理保险国家试点任务，持续提升对失能人员的保障能力和服务水平。 一是强化服务供给，探索农村地区“集中照护”服务模式。针对部分农村偏远地区护理人员少、服务能力弱的突出问题，我们通过多方合作强化资源配置，更好地满足群众照护需求。充分盘活既有资源，鼓励定点护理机构与“村卫生室”“幸福院”“养老院”开展合作，或改造升级农村地区闲置设施等作为服务场所；组织培训农村地区留守劳动力，采取就地招聘、就近服务的方式，充实护理员队伍，解决护理服务的人员可及性问题；联合民政、残联等部门推动待遇政策整合，鼓励享受长期护理保险待遇且同时享受民政、残联护理补贴的群众，通过补贴资金支付个人自付费用，进一步减轻失能人员家庭负担。 二是提升服务质量，开展“压疮集中治理”专项行动。压疮（又称褥疮、压力性溃疡）是失能人员的常见病、多发病。为进一步提升失能人员生活质量，我们组织全市定点护理机构开展专项行动，加强护理员关于压疮治疗的服务技能培训，编制防治压疮操作规范和营养治疗方案，从一项常见病种的治疗入手，以点带面提升全市长期护理服务水平。专项行动开展以来，全市在床享受长期护理保险待遇的失能群众压疮发生率由4.48%下降至0.56%，压疮治愈率从20%提升至89.4%，失能群众生活质量得到明显改善。 三是完善管理机制，打造规模化专业化护理人员队伍。建立常态化培训机制，制定完善居家护理服务规范等标准化服务教材，加强护理员岗前培训。举办长期照护师技能比武大赛，来自60家单位的近1500名选手通过比赛磨炼技能、交流经验。此外，我们综合考虑失能人数、人员分布等因素，合理规划引导护理机构布局，确保照护资源供需适配。目前，全市已开展长期护理服务的定点护理机构达245家，医师、护师、康复师、护理员累计达1.1万余人。 下一步，我们将进一步加强与民政、卫生健康、残联等部门的协同联动，按照国家医保局、省医保局部署持续优化长期护理保险制度，为失能人员提供更多层次、更具特色的照护服务，为优化省、市养老服务体系贡献更多医保力量。

记者提问到此结束。大家如果有其他需要采访的内容，请会后联系省医保局办公室张思周，联系电话：51799991。 本次新闻发布会到此结束，谢谢大家！