山东：27项医保便民服务 家门口实现“就近办”

山东省人民政府新闻办公室定于2025年9月30日（星期二）10:00举行新闻发布会，邀请省医保局负责同志等介绍山东开展深化医保便民服务专项行动，扎实推进民生实事办理情况。齐鲁网、闪电新闻全程直播，敬请关注。

新闻界的各位朋友，女士们，先生们： 大家上午好，欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。 今天，我们邀请省医保局副局长、新闻发言人李博先生，二级巡视员李伟光先生，省医保事业中心主任王京波先生，济南市医保局局长阮师漫女士，介绍山东开展深化医保便民服务专项行动，扎实推进民生实事办理情况，并回答记者提问。 首先，请李博先生介绍有关情况。

新闻界的各位朋友，女士们、先生们： 大家上午好！首先，衷心感谢大家长期以来给予山东医保工作的关心支持！今年以来，省医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，认真执行省委、省政府和国家医保局工作要求，紧盯群众在医保服务中遇到的“烦心事”“操心事”，扎实开展深化医保领域便民服务专项行动，推出了10项民生实事，其中2项纳入省委、省政府重点民生实事清单。我们始终坚持“把好事办实、把实事办好、把难事办妥”，精心谋划、精准施策、精细落实，持续深化医保制度改革，加快构建多层次医保体系，不断提升医保公共服务水平，努力把每一项民生实事都办到群众心坎上，让医保服务更加可感、可及。下面，我向大家重点介绍四个方面的工作进展： 一、织密多维保障网，让不同群体都“有依靠”。重点针对失能人员、失业人员、大病人员等群体，完善保障政策，解决不同群体后顾之忧。失能人员保障体系更完善。健全统筹城乡、权责对等、有效衔接的长期护理保险制度体系，扩大长期护理保险制度覆盖面，在职工长期护理保险全覆盖的基础上，目前全省16市均启动了居民长期护理保险试点，其中济南、青岛、东营、济宁、滨州等5市已先行实现居民长期护理保险全覆盖，截至8月底，全省参保人数达5570万人，其中，居民参保人数达到2793万人。指导济南、淄博、烟台、潍坊、济宁、德州、滨州等7市将康复辅助器具租赁费纳入长期护理保险支付，进一步减轻失能人员及其家庭经济负担，全省累计有3215名失能人员享受到适宜的康复辅助器具租赁服务，长期护理保险基金支出670余万元。失业人员生育保障更有力。落实国家要求，完善失业人员生育保险参保缴费及待遇支付政策，明确失业保险基金为其代缴职工医疗保险费（含生育保险费）缴费基数、缴费费率等具体事项，失业人员既能享受生育医疗费保障待遇，也能按规定享受生育津贴待遇，失业期间的经济压力得到进一步缓解，真正实现失业不忧“生”，生育有保障。大病人员费用保障更稳健。根据居民大病保险基金承受能力，合理调整待遇政策。遴选青岛、枣庄、东营和德州开展居民大病保险和职工大额医疗费用补助合并实施试点，实现居民大病保险和职工大额医疗费用补助基金统筹使用，探索打通基金池，推动大病人员费用保障制度更稳健、更可持续。 二、做强基层服务，让看病购药“更可及”。积极推动医保资源向基层下沉，让群众在家门口就能享受到优质便捷的医药服务。常见病基层就能诊治报销。制定基层病组（种）推荐目录，明确25个基层病组、105个基层病种，指导各统筹区结合实际落地，目前已实现每个统筹区基层病组不少于20个、病种不少于80个。2024年基层病组（种）在基层医疗卫生机构开展占比为61.15%，同比提高13.38个百分点，仅此项政策就让基层医疗卫生机构多获益4.3亿元，既调动了基层医疗卫生机构诊疗积极性，也提高了基层医疗服务可及性，让群众就近就能看好常见病、多发病，还能享受报销。集采药品家门口就能买到。进一步推动集采药品进基层活动提质扩面，加强对基层工作的指导和调度，鼓励更多定点药店、村卫生室、民营医院参加集采药品进基层活动，让群众购药可及性更强、服务标准化更高、药品选择性更多，切实将质优价宜的集采药品送到群众“家门口”。截至目前，参加活动单位达到3.3万家，较2024年底增加4435家。 三、打通直接结算堵点，让异地报销不用“来回跑”。针对异地就医“垫资多、跑腿烦”的问题，我们重点推进三项异地结算工作。一是推进生育医疗费用省内异地就医直接结算。4月份我们部署启动了生育保险省内异地就医直接结算工作，同时，持续推进直接结算扩面提质，指导做好县域扩面、统筹区扩面、服务提质3项工作。目前，参保人可凭本人医保码或社保卡在省内异地联网医疗机构直接结算，实时享受生育保险待遇，减轻异地生育垫资跑腿的压力。二是推进定制型商业保险异地结算理赔。采取“先试点、后推开，先省内、后跨省”的原则，推进定制型商业医疗保险异地结算理赔，全面实现市域内“基本医保+惠民保”一站式结算，部分市还实现了异地免申直赔，切实打通了服务群众的“最后一公里”。三是推进省内异地长期护理保险费用联网结算。我们通过印发通知、制定经办规程等形式，明确省内异地长期护理保险费用联网结算业务规范，开发省内异地长期护理保险功能模块，组织各统筹区开展异地联网经办规程培训与政策解读工作，目前枣庄、济宁等地已上线运行。 四、优化医保经办服务，让办事报销更高效。我们致力于打造高效便捷的医保服务体系，让服务体验更有温度。一是持续推进医保服务事项清单化。更新发布了《山东省医疗保障经办政务服务事项清单（2025版）》，明确了27项全省通行的经办服务事项，并加快建立非即时办结事项的按时办结监测机制，确定16个非即时办结事项，让群众办事心中有数。二是大力推动“市域通办”。我们打破地域限制，优化服务流程，全面推动医保经办政务服务事项在市域范围内无差别通办，让群众在家门口就能办理医保业务。目前，全省各市均已实现27个医保政务服务事项市域范围内跨县（市、区）医保经办服务窗口办理。三是持续加强医保惠民政策宣传。开展政务新媒体“主题宣传周”活动，集成推出全省医保系统微信公众号矩阵，做优政务媒体待遇政策查询和办事指南查询栏目，推出AI医保，提供24小时政策咨询服务。加大主流媒体医保政策宣传，推出《新生保障里的家庭暖意》等一批短视频和医保小知识，努力让医保政策看得懂、用得上。 下一步，省医保局将持续聚焦群众“急难愁盼”问题，用心用情用力抓好医保领域民生实事，扎实推进参保扩面、待遇保障、经办服务等工作，切实筑牢群众健康保障网，守护人民群众健康福祉，切实增强人民群众获得感幸福感安全感。 我就先介绍这些情况，谢谢。

现在回答记者提问，提问前请先通报所在新闻机构名称。

刚才提到山东省已全面实现27项医保经办政务服务“市域通办”，能否具体解释“市域通办”的含义？这对群众办事带来哪些实质便利？

今年以来，我省持续深化医保领域“高效办成一件事”，积极推出医保经办政务服务事项“市域通办”，并作为重点民生实事安排部署。具体来说，我省按照国家医保局及本地医保经办实际要求，进一步规范了包含城乡居民参保登记、门诊费用报销、住院费用报销、门诊慢特病病种待遇认定等27项全省医保经办政务服务事项的办理材料、办理时限、办理环节、办理方式，并积极推动27项全省医保经办政务服务事项“市域通办”，即27个医保经办政务服务事项全部实现市域范围内县（市、区）医保经办窗口无差别通办，群众进本市的任何一个县（市、区）医保办事大厅，就能办理这27项业务。例如，老家在济南市长清区，在长清区参保的王老师，随子女迁至济南市历下区居住，涉及医疗费用手工报销的业务现在可以直接在济南市历下区医保经办服务大厅办理，无需返回长清区，实现本市医保业务办理“免跑腿”。 目前，山东省16个市已经全面实现27项医保经办政务服务“市域通办”，进一步提升了医保经办服务效能，打破了参保群众办理医保业务要返回参保地的限制，便利参保群众就近办理医保业务，受到群众广泛好评。截至今年9月底，全省“市域通办”办件量达到11万余件，提升了医保经办服务效能。 在“市域通办”工作推进过程中，各市也积极探索，呈现了不少工作亮点。比如济南市、菏泽市推出可视化视频办理医保业务，并将“视频办”受理主体拓展至镇街医保工作站（点），拓展了“市域通办”的服务半径。青岛市创新建立门诊慢特病资格认定集中审核平台，门诊慢特病病种待遇认定事项在窗口受理后，由平台随机分配至本市的医保经办机构进行审批，在“市域通办”的基础上实现“市域通审”。聚焦老年群体“市域通办”服务，济宁市为老年人安排帮办代办员，提供“一对一”贴心服务，临沂市配置移动经办终端设备，为预约办理的老年群体提供上门服务。滨州市不仅在各县（市、区）医保服务大厅实现“市域通办”，更将服务全面下沉至所有镇街医保工作站（点），让群众在家门口就能便捷办理医保业务。 下一步，我省将持续做好“市域通办”工作成果总结和宣传推广，提炼和推出更多服务民生的特色做法，不断提升参保群众知晓度和满意度，真正让这项工作走深走实，把这项民生实事办好办细。

随着构建生育友好型社会的深入推进，越来越多的参保人希望住院分娩费用能够在异地直接结算。请问，我省在方便生育异地结算方面采取了哪些措施？

前面介绍到，失业人员有了生育保障，生育不犯愁。请问，我省在完善、落实失业人员生育保险参保缴费及待遇支付政策方面采取了哪些措施，取得了哪些成效？

我省高度重视失业人员生育保障工作，不断完善生育支持政策，加强部门协同，持续巩固扩大生育保险覆盖面，切实减轻失业人员生育负担，为优化生育政策、促进人口长期均衡发展提供有力支持。我们主要采取四个方面措施： 一是完善政策规定。2025年4月，我们会同人社、财政、税务等部门，研究明确了失业保险基金代缴职工医疗保险费（含生育保险费）的缴费基数、缴费费率、待遇享受等具体事项，规范业务流程，确保符合条件的失业人员顺畅享受职工医疗保险、生育保险待遇。 二是加强部门协同。医保、人社、财政、税务部门按照政策要求和部门职能，明确任务分工，加强沟通配合，完成失业人员征缴规则更改升级和生育保险待遇享受政策落实。 三是优化支付渠道。全面落实失业人员生育支持政策，依托国家医保信息平台，推动与定点医疗机构数据共享，实现失业人员在生育联网定点医疗机构住院分娩时，生育医疗费用和生育津贴同等享受“免申即享”“直发个人”服务，即失业人员在联网定点医疗机构住院分娩后，出院结算时可享受生育医疗费报销，只需缴纳个人负担部分费用；同时，由医疗机构将其生育相关信息提交至医保结算系统，由结算系统生成生育津贴发放信息，直接发放到失业人员银行账户。 四是强化宣传服务。开展多形式、多渠道宣传引导活动，确保失业人员知晓代缴政策并及时享受医疗保险和生育保险待遇。做好失业保险基金代缴职工医疗保险费（含生育保险费）有关业务人员培训工作，不断提高经办服务质效。具体情况可以咨询当地医保经办机构。 今年5月该政策实施以来至8月31日，全省失业保险基金代缴职工医疗保险费（含生育保险费）56.63万人，其中201人次符合申请生育保险待遇条件，享受失业人员生育津贴196.15万元。政策实施后，仅4个月就有50余万失业人员受益，失业人员生育期间的待遇得到了有效保障。 下一步，我们将继续优化服务流程、提升服务水平，配合相关部门进一步完善生育支持政策体系，更好维护参保人生育保障权益，推动建设生育友好型社会。

我省高度重视生育保险异地结算工作，积极探索破解政策差异壁垒，简化生育结算流程，推动实现出院费用“秒结算”，更好维护参保人生育保障权益，让政策红利惠及更多生育家庭，助力构建生育友好型社会。我们主要采取了三项具体措施。 一是创新探索，寻找政策最大公约数。生育保险医疗费主要分为产前检查、计划生育以及住院分娩三类费用，由于3类费用结算模式和政策存在差异，长期以来难以在不同统筹区之间实现互联互通，一直未实现异地就医直接结算。在全国层面缺少成熟可借鉴经验的背景下，我们立足群众诉求，创新性开展生育保险省内异地直接结算。按照“受益面广、先易后难、最大公约数”的原则，选取各统筹区广泛使用的单胎顺产、单胎剖宫产、多胎顺产、多胎剖宫产4个生育病种，在全国较早探索开展生育保险省内异地直接结算。 二是信息集成，统一全省技术方案。立足全省统一推进，避免各统筹区单打独斗。依托统一的医疗保障业务编码标准，形成生育异地结算全省“统一语言”，指导各统筹区做好编码贯标工作，将本地原用编码切换至国家标准编码，准确配置参保人生育待遇结算政策参数，确保参保人生育待遇结算准确顺畅。制定全省统一的系统改造技术方案，在方案中预留一定的拓展性，使医疗机构信息系统“一次改造、长期受益”，也为将来开展居民及其他类型的生育医疗费用、生育津贴即申即享工作预留接口。 三是试点先行，迅速实现全省全覆盖。先是在淄博、东营、烟台3市开展结算测试，以小切口方法顺利完成结算测试。2025年，通过揭榜挂帅方式将潍坊市青州市、泰安市泰山区等8个县区纳入试点范围，制定全省统一的工作推进方案，明确政策梳理、编码贯标、系统升级和联调测试等各项任务完成的时间节点，之后迅速推广试点经验，于2025年7月底前实现18个统筹区全覆盖，医疗机构覆盖全部妇幼保健院和有产科的三级综合医院，并全面实现县域全覆盖，比原计划提前两个月。截至9月底，开通异地联网医疗机构376家，联网结算1174人次，垫付659.73万元。 下一步，我们将继续指导各统筹区做好生育保险省内异地直接结算政策宣传、培训指导等工作，持续巩固提升工作质效，切实解决省内异地生育群众跑腿垫资的问题，积极助力生育友好型社会建设，不断增强人民群众获得感和幸福感。

我们关注到，近期省医保局推出了医保AI客服。那么想问一下，相比传统咨询渠道医保AI在服务效能上有哪些突破性提升？同时，这些提升能给老百姓日常医保咨询办事带来哪些实实在在的便利？

7月份，我们在省医保局官网和微信公众号推出了医保AI客服“依保儿”，探索在手机端开辟咨询办事渠道，在服务效能上实现了多维度突破，通过这些突破转化为群众可感知、可触及的民生便利，核心体现在三个方面： 一是突破时空约束，实现“全天候”服务响应。从效能提升来看，医保AI客服彻底打破了传统人工客服“坐席数量有限”的瓶颈，构建起7×24小时全天候不间断服务模式，反映到参保人的体验上，相当于为参保人配备了“24小时不打烊的医保服务专员”，无论是深夜突发急症需查询异地急诊报销政策，还是节假日想了解门诊慢特病认定流程，参保人均可动动手指即时获取回应。 二是整合全域资源，实现“精准化”政策解读。我们依托全省16地市医保政策动态知识库，构建了覆盖“参保—备案—结算—查询”全链条的智能应答体系，用户选择参保地市，即可精准匹配属地政策并提供专业化解读。对参保人而言，最直接的便利就是跨地域医保咨询更高效，比如青岛参保人在济南就医时咨询备案要求，AI客服可直接调取青岛异地就医政策，生成清晰的操作指引，避免了传统咨询中“跨地市需多次转接、政策解读不精准”的问题。这里需要说明的是，医保AI客服是个新生事物，还需要持续不断地优化完善，为提高问题解答精准度和使用体验感，建议大家提问时尽可能详细地提供参保地、具体业务场景等相关信息，以便AI客服更有效地回应需求。 三是优化服务流程，实现“便捷化”办事闭环。我们坚持“咨询与办事融合”，简化入口、强化协同，打造全链条智能服务。群众通过省医保局微信公众号“医保服务”版块或官网“依保儿”入口，简单两步操作即可进入AI客服界面。参保人在获取医保政策时，AI客服支持文字、语音两种解答方式，可看可听，操作简便。咨询时涉及异地就医备案、个人账户查询等高频业务，系统会直接推送线上办理入口并提供指引，实现“边问边办”。针对复杂问题，系统会通过多轮引导式提问细化需求，依托动态知识库生成精准方案，群众全程无需跑腿，即可体验到“指尖办、高效办”的医保服务便利。 欢迎大家关注、使用医保AI客服，并提出宝贵意见建议。

集采药品质优价宜，深受群众欢迎。我关注到山东自2023年就启动实施了集采药品进基层活动，努力让百姓用上便宜好药。请问，济南市医保部门这方面都做了哪些工作？

“集采药品进基层”活动是一项丰富基层药品供给、方便群众便捷购药的惠民举措。今年以来，济南市采取积极措施，推进“集采药品进基层”活动扩面提质，让更多群众享受到改革成果。 一是扩大活动覆盖范围。我们广泛动员更多医保定点药店、村卫生室、社区卫生服务站、定点民营医疗机构等参加“集采药品进基层”活动，努力将质优价宜的集采药品送到群众“家门口”。截至目前，全市参加活动的单位数量达到3131家，其中86%的单位承诺按照“零差率”销售集采药品。同时，及时更新纳入“集采药品进基层”活动的药品名单，丰富药品种类。今年6月，将省医保局遴选的第三批药品全部纳入我市配选范围，全市进基层药品种类达到365种、涉及462家生产企业，较2024年底增加了129种。 二是规范活动实施标准。我们认真落实省医保局集采药品进基层的“五统一”要求，引导参与活动的药店、医疗机构等设置集采药品销售专柜，方便群众选用；采用双标签同时公示药品集采价格和销售价格，提高政策透明度；优先配备高血压和糖尿病等慢性病用药，满足群众日常用药需求；落实销售价格承诺、公布咨询投诉电话等，主动接受群众监督；指导、督促参加活动单位落实销售集采药品的价格政策，切实让群众购买到优质优价的集采药品。在认真落实“五统一”要求的同时，也持续加强对活动开展情况的监督，今年以来，约谈132家执行“五统一”标准不规范的活动单位负责人，督促其中的84家限期完成整改，对整改不到位的48家单位取消参加活动资格，予以“摘牌”处理，确保全市活动开展规范有序。 三是提升单位服务水平。今年5月以来，济南市医保局进一步推动集采药品进基层活动提质扩面，加强对“集采药品进基层”的政策解读，利用1个多月的时间对全市定点药店负责人进行全覆盖培训，让医药机构工作人员进一步了解集采、认可集采、主动参与集采，提升活动单位服务规范性水平。在市医保局官方网站、公众号、小程序等公示参加集采药品进基层活动单位名单，在零售药店医保药品“一键比价”系统中对参加活动药店进行专门标识，方便群众简单明了地找到参加活动的单位，更好满足群众多元化的用药需求。

据我了解，山东省惠民保工作已开展近4年，参保群众异地就医报销经历了从垫资到免申直赔的过程。请医保部门向我们介绍一下，这一转变是如何实现的？

为了加快完善多层次医疗保障体系，2021年我们就启动了惠民保相关工作，经过近4年的实践探索，全省16市均按“一城一策”推出了各具特点的惠民保产品。在2024年，我省全面实现了惠民保市域内“一站式”结算，参保人在本地医院出院时在医院窗口刷医保卡，就能同步完成基本医保、大病保险、医疗救助以及惠民保的报销，参保群众只需支付个人负担费用，无需再向保险公司提交材料申请理赔，也大大减轻了个人垫付费用的压力。 在此基础上，为进一步解决惠民保参保群众异地就医理赔不便利不顺畅的问题，如，垫付费用时间长、申请手续复杂等，经过充分的调研论证，今年4月，省医保局印发了《关于推进定制型商业医疗保险异地结算理赔工作的通知》，在确保参保群众数据安全的基础上，积极推进惠民保异地免申直赔工作。所谓的惠民保异地免申直赔，就是通过打通基本医保和惠民保的数据壁垒，实现了必要的信息共享，参保人异地看病之后，不用来回跑腿，也不用主动向保险公司提交材料，惠民保会自动核算出应报销的费用。我们经过技术方案设计、试点探索、全省推开，9月份，全省16个市均已实现惠民保异地免申直赔，已累计提供免申直赔服务1.85万人次，赔付总金额达1671.61万元，大幅减少了参保人跑腿次数，提高了理赔效率。 下一步，我们将继续优化异地免申直赔流程，进一步提升理赔时效，缩短资金到账时间，切实把这项省级重点民生实事办实办好。

记者提问就到这里。大家如有其他需要采访的内容，请联系省医保局办公室张思周，联系电话：51799991。 本次新闻发布会到此结束，感谢大家！